📘 精神與行為（考生完整複習版）
共 214 題 · 13 節 · 已解析 214/214。本版已整合教材骨架、題庫解析、搜尋與自測功能。
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本冊定位
- 精神與行為核心概念與題庫解析。
- 高頻病名、機轉、檢查與治療。
- 先讀教材骨架，再用題庫驗證。
建議讀法
- 先讀每節教材骨架，建立「題目在問什麼」的分類感。
- 再展開練習題，用逐題公布檢查題眼與排除理由。
- 第二輪改用整節交卷，錯題回看同節高頻考點。
考前排序
- 題數多的章節先讀，因為回報率最高。
- 含數字、時間、禁忌、分期、分類的章節要最後再背一次。
- 跨科章節用題眼歸位，不要只背單題答案。
自測規則
- 答錯題要補三件事：正解關鍵字、錯選項為何錯、相鄰概念。
- 看到「錯誤、最不適當、例外」先反向標記題幹。
- 送分或多答題保留概念，不浪費時間鑽牛角尖。
1. 兒童與老年精神 [精神科] 35題
🎯 學習目標
- 掌握 ADHD 的 DSM-5 診斷要件(年齡、情境數、症狀群),並能辨識「過時的 DSM-IV 標準」陷阱。
- 理解 Tourette 症 的多巴胺機轉、遺傳模式與用藥邏輯,推導出「為什麼用 D2 拮抗劑、為什麼禁用 agonist」。
- 區分 ASD(自閉症) 有實證 vs 無實證的治療,避免被「感覺統合」誤導。
- 熟悉 正常老化 的神經傳遞物質變化方向,以及老年精神病、老年憂鬱、老年妄想的重點數值。
- 建立 失智症鑑別(尤其 FTD vs AD)的早期受損功能對照。
📖 核心講解
兒童與老年精神是精神科國考的兩大「年齡端點」考區。讀題策略:先抓年齡 → 再抓核心症狀群 → 最後判斷機轉/用藥方向。許多題目是「用過時標準或反方向敘述當誘答」,所以記「方向」比記名詞重要。
一、ADHD:診斷三要件(最常考過時標準陷阱)
推理鏈:症狀群(不專注/過動衝動)→ 跨情境 → 早年發病 → 造成功能損害 → 排除其他診斷。
| 要件 | DSM-5 現行標準 | 常見陷阱(過時/錯誤) |
|---|---|---|
| 發病年齡 | 症狀於 12 歲前 出現 | DSM-IV 舊標準「7 歲前」 |
| 情境數 | 需在 ≥2 個情境(如家庭+學校)出現 | 「僅一個情境」即可 |
| 症狀群 | 不專注 +/或 過動-衝動 | — |
| 功能 | 須造成 社會/學業/職業功能損害 | 只有症狀但無損害 |
| 排除 | 排除其他疾病(思覺失調、情緒疾患等)可更好解釋者 | — |
> 一句話:「12 歲前、兩個情境、有功能損害」是 ADHD 三把鎖,看到「7 歲」「一個情境」直接判錯。
ADHD 用藥(常考第一線):
- 第一線 = 中樞興奮劑:methylphenidate(利他能/專思達)、amphetamine 類;療效最強。
- 非興奮劑替代:atomoxetine(NRI)、α2 致效劑(clonidine、guanfacine);適用於興奮劑不耐、合併 tic/焦慮、或濫用疑慮者。
- 興奮劑可能暫時抑制生長速率、降低食慾、影響入睡,但並非禁用於合併 tic(舊觀念「興奮劑必惡化 tic」已修正,多數病人可安全使用)。
二、Tourette 症(妥瑞氏症):機轉決定用藥
- 機轉:基底核 多巴胺系統過度活化(D2 受體超敏)。
- 臨床:動作型 + 發聲型 tics,病程超過 1 年;是兒童最常見的 tic disorder;常合併 OCD、ADHD。
- 遺傳:高度遺傳性;同卵雙胞胎 concordance 高於異卵。傳統教科書/題庫常描述為「體染色體顯性、外顯率不完全」,但現代觀點認為實為複雜的多基因遺傳(非單一孟德爾基因)。國考若出此題,常以「autosomal dominant、incomplete penetrance」為標準答案。
- 用藥邏輯(由機轉直接推導):
| 藥物方向 | 例子 | 對 tics 影響 | 原因 |
|---|---|---|---|
| D2 拮抗劑 | haloperidol、pimozide、risperidone、aripiprazole | 改善 | 阻斷過度活化的多巴胺 |
| α2 致效劑 | clonidine、guanfacine | 改善(尤合併 ADHD) | 第一線、副作用少 |
| Dopamine agonist | — | 惡化 | 火上加油 |
> 記法:「多巴胺太多 → 用拮抗劑壓下去」;agonist 一定是誘答。並非所有患者成年後自然痊癒(部分緩解)。
三、ASD(自閉症類群):分清有效 vs 無效治療
- 核心症狀:社會-情緒互動缺損 + 侷限重複行為。
- 有實證:ABA(應用行為分析)、早期密集行為介入、語言治療;CBT 對共病的焦慮/憂鬱/強迫有效。
- 無實證:感覺統合治療(sensory integration)對 ASD 核心症狀缺乏高品質 RCT 支持——這是最常考的「看似合理卻無效」陷阱。
四、Conduct Disorder(行為疾患)的年齡迷思
- DSM-5 未限定只能診斷於 18 歲以下。
- 18 歲後若仍符合且未達 反社會人格(ASPD) 標準,仍可診斷 conduct disorder(兩者可並存)。
- 行為疾患是成年 ASPD 的前驅,但 18 歲後不必然自動改診斷。
五、正常老化的神經與精神變化(背「方向」)
| 項目 | 變化方向 | 重點 |
|---|---|---|
| 多巴胺(DA) | ↓ | — |
| 乙醯膽鹼(ACh) | ↓ | 與認知退化相關 |
| 正腎上腺素(NE) | ↓ | 考題愛寫成「增加」當陷阱 |
| 血清素(5-HT) | ↓ | — |
| 腦血流 / 氧氣利用率 | ↓ | — |
| IQ | 可穩定至 約 80 歲 | 結晶智力較保存 |
老年精神重點數值/觀念:
- 老年憂鬱症盛行率約 15%。
- 關節炎比失智更常造成老年人失能(失能 ≠ 失智)。
- 被害妄想是老年妄想症最常見型。
- 老年人新出現精神病症狀,對 低劑量抗精神病藥物通常有反應(非「反應不佳」),但須警覺 EPS、跌倒等副作用。
六、失智症鑑別:FTD vs AD(早期受損功能對照)
| 特徵 | 額顳葉失智(FTD) | 阿茲海默症(AD) |
|---|---|---|
| 早期核心 | 人格/行為改變、語言障礙 | 記憶(尤近期記憶)障礙 |
| 社會認知(social cognition) | 早期即顯著受損 | 早期相對保存 |
| 學習記憶 | 早期相對保存 | 早期即受損 |
| 發病年齡 | 較早(常 <65 歲) | 較晚 |
> 一句話:FTD 是「人變了」(行為/社交先壞),AD 是「事忘了」(記憶先壞)。FTD 的社會認知是「早期受損」而非「相對保存」——這是常考反向陷阱。
⭐ 高頻考點(含常見陷阱)
| 考點 | 正解 | 常見陷阱 |
|---|---|---|
| ADHD 診斷年齡 | 12 歲前、需 ≥2 情境 | 「7 歲前」「一個情境」 |
| Tourette 用藥 | D2 拮抗劑(haloperidol/risperidone)有效 | 選 dopamine agonist;以為都會自癒 |
| Tourette 遺傳 | 高度遺傳;傳統答案「體染色體顯性、外顯率不完全」(現代:多基因) | 誤寫「隱性」 |
| 正常老化 NE | 減少 | 寫成「增加」 |
| ASD 治療 | ABA/語言治療有效;感統對核心症狀無實證 | 把感覺統合當有效核心治療 |
| Conduct disorder | 可診斷於 18 歲以上,可與 ASPD 並存 | 「只能 <18 歲」「18 歲後自動變 ASPD」 |
| 老年精神病用藥 | 低劑量抗精神病藥 通常有效 | 「反應不佳」 |
| FTD 早期 | 社會認知/行為 早期受損,記憶相對保存 | 把社會認知說成「相對保存」 |
作答策略:本區誘答多是「過時標準」(ADHD 7 歲)或「反方向敘述」(老化 NE 增加、FTD 社交保存、Tourette 隱性)。遇到數值/方向題,先在腦中默念正確方向再對選項。
2. 思覺失調症 [精神科] 24題
🎯 學習目標
- 掌握 思覺失調症(Schizophrenia) 的核心症狀分類(正性/負性)與 Bleuler 4A。
- 區分 幻覺 / 錯覺 / 妄想 三者的定義差異,並知道思覺失調最常見的幻覺型態。
- 熟悉 診斷時程(6 個月) 與第一/二代抗精神病藥物的機轉差異。
- 能依「預後因子表」快速判斷預後好壞,以及自殺死亡率等關鍵數值。
- 理解強制住院的法律程序原則。
📖 核心講解
思覺失調症題型集中在:症狀分類、診斷時程、用藥機轉、預後因子、流行病學數值。掌握「正性 vs 負性」「第一代 vs 第二代」「好預後 vs 壞預後」三組對照,大半題目可破。
一、症狀分類:正性 vs 負性(治療反應不同)
| 類型 | 內容 | 特性 |
|---|---|---|
| 正性症狀 | 幻覺、妄想、思考形式障礙、怪異行為 | 急性期明顯;對藥物反應較好 |
| 負性症狀 | 情感平板、無動機、社交退縮、思考貧乏、失語 | 長期核心;對傳統藥物反應較差 |
> 重點:負性症狀(而非幻覺妄想)才是長期的核心與失能來源,也是預後差的標誌。
二、Bleuler 4A 原發症狀(背首字母)
| A | 中文 | 意義 |
|---|---|---|
| Associations | 思想聯結鬆弛 | 思考形式障礙 |
| Autism | 自閉性思考 | 主觀性、以自我為中心、脫離客觀現實 |
| Affect | 情感平板/不協調 | 負性症狀 |
| Ambivalence | 矛盾情感 | 同時並存對立情感 |
> Autistic thinking(自閉性思考)的關鍵是「主觀性 subjective」——扭曲客觀現實。考題若寫「強調客觀性」即為反向陷阱。
三、幻覺 / 錯覺 / 妄想:一張表分清
| 名詞 | 定義 | 一句話 |
|---|---|---|
| 幻覺 Hallucination | 無外界刺激卻有知覺體驗 | 沒人說話卻聽到聲音 |
| 錯覺 Illusion | 有外界刺激但誤判其性質 | 把繩子看成蛇 |
| 妄想 Delusion | 固定的錯誤信念,不為現實/邏輯動搖 | 堅信被監控 |
幻覺型態:聽幻覺(auditory)最常見,尤以命令性幻聽最典型且具危險性。嗅幻覺在思覺失調並不常見,反而要警覺顳葉癲癇或器質性病因。
四、診斷時程與用藥機轉
- 診斷時程:症狀(含活躍期)須持續 ≥6 個月(含前驅/殘餘期)。
- 對照:Schizophreniform 1–6 個月;Brief psychotic <1 個月。
- 考題常把「6 個月」誤寫成「1 年」當陷阱。
| 藥物代別 | 例子 | 主要機轉 | 特點 |
|---|---|---|---|
| 第一代(典型) | haloperidol、chlorpromazine | 主要阻斷 D2 | EPS 多;對負性症狀效果差 |
| 第二代(非典型) | risperidone、olanzapine、aripiprazole、clozapine | 阻斷 D2 + 5-HT2A | EPS 少;對負性症狀較佳 |
> haloperidol 是第一代(常被誤植為第二代)。治療幻覺妄想可用 risperidone 2 mg 等第二代藥物為合理選擇。
副作用記憶點:
- 靜坐不能(akathisia):可用 β-blocker(propranolol) 處理。
- 早期出現 EPS 者,日後較易發生 遲發性運動異常(tardive dyskinesia)。
- 抗精神病藥惡性症候群(NMS):高燒、肌肉僵直、自律神經不穩、意識改變、CK↑;停藥+支持治療,可用 dantrolene / bromocriptine。
Clozapine(高頻考點):
- 唯一對「難治型(treatment-resistant)思覺失調」有確切療效的藥物,也是唯一被證實能降低自殺風險者。
- 因 agranulocytosis(顆粒性白血球缺乏) 風險,須定期監測 CBC(故非第一線,保留給難治型)。
- 其他重要副作用:癲癇閾值↓、心肌炎、流涎、代謝症候群。
五、預後因子(好 vs 壞,對照記)
| 預後較佳 | 預後較差 |
|---|---|
| 有情感性疾患家族史 | 有思覺失調症家族史 |
| 有明顯誘發因子 | 無誘發因子 |
| 急性發作 | 隱匿/漸進發作 |
| 晚發 | 早發(年輕) |
| 女性 | 男性 |
| 正性症狀為主 | 負性症狀明顯 |
> 邏輯:愈像「情感性精神病」(急性、有誘因、晚發、情感家族史)→ 預後愈好。
六、流行病學與安全數值
- 盛行率約 1%,男女相近(常考陷阱:「女性為男性兩倍」是錯的)。
- 發病年齡:男性 15–25 歲早於女性 20–30 歲;女性預後相對較佳。
- 終生自殺死亡率:傳統教科書/題庫常記「約 10%」(舊 Miles 1977 數據);較新的整合分析修正為約 5%(4.9%)——舊的 10% 多因納入年輕族群而高估。無論採何值,遠高於一般人口、且明顯低於「25–50%」這種誇大選項。風險因子:憂鬱發作、命令性幻聽、出院後、病程早期、年輕男性、病識感剛恢復時。
七、強制住院(法律原則)
- 須符合 精神衛生法程序,並非一位醫師即可決定;通常需嚴重病人 + 傷人/自傷之虞 + 審查機制。
⭐ 高頻考點(含常見陷阱)
| 考點 | 正解 | 常見陷阱 |
|---|---|---|
| Bleuler 4A | Associations / Autism / Affect / Ambivalence | 記不全或弄錯項目 |
| 自閉性思考 | 強調 主觀性 | 寫成「客觀性」 |
| 最常見幻覺 | 聽幻覺(命令性最典型) | 選嗅幻覺(實為器質性/顳葉癲癇提示) |
| 診斷時程 | ≥6 個月 | 「1 年」 |
| haloperidol | 第一代 | 誤為第二代 |
| 終生自殺死亡率 | 傳統 約 10%;新數據修正為 約 5% | 25–50%(過度誇大) |
| 男女盛行率 | 相近(約 1%) | 「女性為男性兩倍」 |
| 負性症狀 | 長期核心、藥效差、預後差 | 以為幻覺妄想才是核心 |
| akathisia | propranolol 處理 | — |
| 強制住院 | 須符合精神衛生法程序 | 「一位醫師即可」 |
作答策略:遇敘述題先套「正性/負性」「一代/二代」「好/壞預後」三表;遇數值題鎖定 6 個月、1%、10–13% 三個高頻數字。
3. 憂鬱症與雙極性 [精神科] 26題
🎯 學習目標
- 掌握 憂鬱症的單胺假說(NE / 5-HT / DA)與各神經傳遞物質的腦核來源。
- 理解 PET 影像 在憂鬱症 vs 躁症的代謝方向差異,以及睡眠結構變化(REM 潛時)。
- 熟悉 雙相情緒障礙症 的首發型態、預後因子與孕期情緒穩定劑的致畸胎風險。
- 區分 PMS / PMDD 的症狀範圍,排除「熱潮紅」「妄想」等不屬於的選項。
- 建立 自殺風險因子 vs 保護因子 的判斷框架。
📖 核心講解
情緒疾患題型核心:機轉(單胺/影像)、用藥(致畸胎、穩定劑)、診斷邊界(PMS/PMDD)、安全評估(自殺)。許多題目以「方向相反」或「把不屬於的症狀塞進去」當誘答。
一、憂鬱症的單胺假說(來源 + 方向)
推理鏈:單胺(NE/5-HT/DA)功能低下 → 憂鬱 → 抗憂鬱藥抑制再回收/分解 → 突觸單胺↑ → 改善。
| 神經傳遞物質 | 腦核來源 | 與憂鬱關係 |
|---|---|---|
| Norepinephrine(NE) | Locus ceruleus(藍斑核) | 功能低下 |
| Serotonin(5-HT) | Raphe nuclei(縫核) | 功能低下 |
| Dopamine(DA) | VTA/黑質 | 亦相關(動機/快感) |
> 三者皆與憂鬱有關(NE + 5-HT + DA)。常考陷阱:把 NE 與 5-HT 的腦核來源互換;或說「抗憂鬱藥加強再回收」(錯,應為抑制再回收)。
二、PET 影像與睡眠(背方向)
| 項目 | 憂鬱症 | 躁症 |
|---|---|---|
| 大腦前側(尤其左側 DLPFC) 代謝 | ↓ 下降 | ↑ 上升 |
| — | 左側背外側前額葉活性降低 | 反向 |
睡眠結構(憂鬱症):
- REM 潛時縮短(入睡後較快進入 REM)——注意是「縮短」非「增加」。
- 覺醒次數增加、早醒、睡眠效率下降。
三、雙相情緒障礙症(Bipolar)
- 首次發作可以是憂鬱期或躁症期——並非一定是躁症/輕躁症(這是常考錯誤敘述)。
- 反覆躁症發作者可用 抗精神病藥物長效針劑 維持。
- 長期患者可出現認知功能退化。
- 有思覺失調症家族史者,罹患 bipolar 風險亦升高(精神病性疾患家族聚集)。
預後因子(對照記):
| 預後較佳 | 預後較差 |
|---|---|
| 躁期時間較短 | 早發 |
| 發病較晚 | 反覆自殺意念 |
| 無自殺意念 | 合併物質濫用 |
| 無物質濫用 | — |
四、孕期情緒穩定劑致畸胎(高頻送分題)
| 藥物 | 主要致畸胎風險 | 孕期相對安全性 |
|---|---|---|
| Lithium | Ebstein anomaly(三尖瓣下移,心臟畸形) | 中等;需個別權衡 |
| Valproic acid | 神經管缺損(NTD);非心臟畸形 | 最高致畸胎風險、最該避免(亦影響神經發育) |
| Carbamazepine | 神經管缺損 | 高 |
| Lamotrigine | 早期 NAAED 登錄曾示單純顎裂訊號,但絕對風險極小 | 相對最安全的情緒穩定劑/抗癲癇藥 |
> 記法:鋰(Lithium)→ 心(Ebstein);丙戊酸/卡巴(valproate/carbamazepine)→ 脊(神經管)。
> 重要更新:lamotrigine 的「唇/顎裂風險」是過去常見的考點,但較新的大型整合分析(校正後的世代研究)顯示其與口裂並無顯著關聯,絕對超額風險 < 1/550。現代觀點 lamotrigine 反而是孕期相對最安全的選項之一;最該避免的是 valproate。考題若仍以「lamotrigine → 口裂」為標準答案,知道這是「歷史訊號」即可,但別誤以為它比 valproate 危險。
五、PMS vs PMDD:分清範圍(排除陷阱)
| 項目 | PMS(經前症候群) | PMDD(經前不悅症) |
|---|---|---|
| 時間 | 黃體期出現,月經來潮後緩解 | 月經前一週,來潮後緩解 |
| 情緒 | 憂鬱、焦慮、易怒、情緒波動 | 情緒不穩、易怒、焦慮、憂鬱、失去興趣(更嚴重、達 DSM-5 診斷) |
| 身體 | 腹脹、乳房壓痛、水腫 | 同上 |
| 不屬於 | 熱潮紅(屬更年期雌激素缺乏) | 妄想(屬精神病性症狀,須另診斷) |
> 關鍵:PMS/PMDD 發生於黃體期,雌激素與孕激素皆存在,故不會有「雌激素缺乏」的熱潮紅;妄想不是 PMDD 症狀。
六、自殺風險評估(風險 vs 保護)
| 高風險因子 | 保護因子 |
|---|---|
| 精神病(尤命令性幻聽要求自殺) | 良好家庭關係 |
| 嚴重憂鬱、無望感(hopelessness) | 充足社會支持 |
| 社會孤立、缺乏支持 | 宗教/文化阻止因素 |
| 過去自殺史、物質濫用 | — |
> 常考陷阱:把 精神病(psychosis)當成「保護因子」——錯,它是高風險因子。
⭐ 高頻考點(含常見陷阱)
| 考點 | 正解 | 常見陷阱 |
|---|---|---|
| 憂鬱單胺 | NE/5-HT/DA 三者皆相關 | 只記其一;搞混腦核來源 |
| 抗憂鬱藥機轉 | 抑制單胺再回收 | 寫成「加強再回收」 |
| PET 憂鬱症 | 前側(左側)代謝 ↓ | 寫成上升;或把躁症方向套用 |
| REM 潛時 | 憂鬱症 縮短 | 寫成「增加」 |
| Bipolar 首發 | 可為憂鬱期 | 「一定是躁症」 |
| Lithium 致畸胎 | Ebstein anomaly | 記成神經管缺損 |
| valproate/carbamazepine | 神經管缺損;valproate 孕期最該避免 | 記成心臟畸形 |
| lamotrigine 孕期 | 相對最安全(口裂訊號絕對風險極小) | 誤以為比 valproate 危險 |
| PMS | 不含熱潮紅 | 把更年期熱潮紅塞入 |
| PMDD | 不含妄想 | 把妄想列為症狀 |
| 自殺 | 精神病為 高風險 | 當成保護因子 |
作答策略:機轉題守「方向」(代謝↓、REM 潛時縮短、抑制再回收);用藥題守「鋰→心、丙戊酸/卡巴→脊、拉莫→唇」口訣;診斷邊界題用「黃體期 → 無熱潮紅、妄想另算」快速排除。
4. 焦慮/恐慌/強迫/創傷後 [精神科] 19題
🎯 學習目標
- 用「害怕的對象與時間軸」一刀切開焦慮光譜:GAD(廣泛無特定對象)、Panic(突發無預警)、SAD(社交場合)、OCD(強迫思考+行為)、PTSD/ASD(創傷後,看時間長短)。
- 記住各病的核心診斷門檻(時間、項目數),這是國考最愛挖的數字陷阱。
- 以「第一線 = SSRI/SNRI + CBT」為共同骨幹,再記各病的特殊治療與禁忌。
- 能用機轉(杏仁核過度警覺、5-HT/GABA/正腎上腺素失調)解釋為何 SSRI 有效、BZD 只能短期救急。
📖 核心講解
一、焦慮光譜:用「怕什麼、怕多久」一表分流
焦慮症的本質都是杏仁核(amygdala)過度警覺 + 前額葉抑制不足,差別只在「觸發點」與「時間軸」。先記下表的鑑別軸,後面再展開。
| 疾病 | 害怕的核心 | 關鍵時間/門檻 | 招牌特徵 |
|---|---|---|---|
| 廣泛性焦慮症 GAD | 對「多件事」過度擔心 | ≥6 個月 + ≥3 項身體症狀 | 慢性、漂浮性焦慮、肌肉緊繃、失眠 |
| 恐慌症 Panic | 突如其來的恐慌「發作」 | 發作數分鐘達高峰 + ≥1 月害怕再發 | 心悸、胸痛、瀕死感、衝急診 |
| 特定畏懼症 | 單一對象(高、針、動物) | ≥6 個月 | 看到就怕、逃避 |
| 社交焦慮症 SAD | 被「他人評價」 | ≥6 個月 | 怕當眾出糗、臉紅發抖 |
| 強迫症 OCD | 侵入性強迫思考 | 每天 >1 小時、明顯困擾 | 強迫思考(obsession)→ 強迫行為(compulsion)緩解 |
| 急性壓力疾患 ASD | 創傷事件後 | 創傷後 3 天～1 個月 | 解離、再經驗、逃避、過度警覺 |
| 創傷後壓力症 PTSD | 同上 | 症狀 >1 個月 | 同上 + 認知/情緒負向改變 |
> 一句話總結:ASD 與 PTSD 是同一條病,只差「滿月沒」——未滿月叫 ASD,超過一個月升級成 PTSD。
二、GAD:慢性、會復發、不是「小焦慮」
- 診斷門檻:對多項生活事件(工作、健康、家人)過度且難控制的擔心,≥6 個月,並至少 3 項:坐立不安、易疲倦、注意力難集中、易怒、肌肉緊繃、睡眠障礙。
- 流行病學陷阱:發病高峰在較年輕(20–30 多歲),女:男約 2:1;病程約 60% 慢性化、易波動復發 → 不是輕鬆痊癒的輕型病。
- 治療:第一線 SSRI/SNRI + CBT;buspirone(5-HT1A 部分促效)可用;BZD 僅短期橋接,避免長期(成癮、認知影響)。
三、Panic Disorder:最會「衝急診」的焦慮症
- 機轉:藍斑核(locus ceruleus)正腎上腺素爆發 + 腦幹「假性窒息警報」過度敏感。
- 發作時心悸、胸痛、呼吸困難、發抖、瀕死/失控感,數分鐘達高峰 → 病人深信心臟病發,主動衝急診比率最高。
- 常併懼曠症(agoraphobia):怕在難逃離的場所發作而逃避外出。
- 治療:急性可短期 BZD;長期第一線 SSRI/SNRI + CBT(含暴露)。
> 鑑別陷阱:單次發作不等於 Panic disorder;要有「反覆非預期發作 + 持續≥1 個月擔心再發或行為改變」。
四、OCD:思考(O)製造焦慮、行為(C)消除焦慮
- 核心迴路:皮質-紋狀體-視丘-皮質(CSTC)迴路過度活化;血清素失調。
- 公式:強迫思考(焦慮↑)→ 強迫行為(焦慮↓暫時)→ 強化循環。
- 治療:第一線 SSRI(常需較高劑量、較久才見效)+ ERP(暴露不反應療法);難治可加 clomipramine(強效血清素 TCA)或低劑量抗精神病藥增強。
五、創傷後:ASD vs PTSD vs 適應障礙
| 比較 | 觸發 | 時間 | 重點 |
|---|---|---|---|
| ASD | 重大創傷(危及生命) | 3 天～1 個月 | 診斷標準明確「包含」解離症狀(失憶、失實感、人格解體) |
| PTSD | 同上 | >1 個月 | 4 大群:再經驗、逃避、負向認知情緒、過度警覺 |
| 適應障礙 | 一般壓力(非危及生命) | 壓力源後 3 個月內 | 症狀不達 PTSD/ASD 標準 |
- PTSD 治療:第一線 創傷聚焦 CBT、EMDR;藥物首選 SSRI/SNRI(sertraline、paroxetine 有適應症);noradrenergic 過度警覺/惡夢可加 prazosin(α1 拮抗)。BZD 在 PTSD 不建議(無效且增成癮、惡化)。
> 重大陷阱:ASD 一定有解離症狀群;若考題說「ASD 不含解離」即為錯誤敘述。
六、共病與性別差異
- 功能性腸胃障礙(如 IBS)最常共病焦慮症:共享自律神經過敏 + 腸腦軸失調,共病率約 40–60%。
- 性別:多數焦慮症女>男;OCD 男女相近、男性發病較早(此點常被當「全女>男」陷阱)。
⭐ 高頻考點(含常見陷阱)
| 考點 | 正解 | 常見陷阱 |
|---|---|---|
| ASD 是否含解離症狀 | 包含(失憶/失實感/人格解體) | 敘述「不含解離」即錯 |
| ASD vs PTSD 分界 | 1 個月(未滿=ASD,超過=PTSD) | 用症狀種類分而非時間 |
| GAD 診斷時間 | ≥6 個月 + ≥3 身體症狀 | 誤記 1 個月 |
| GAD 發病高峰/病程 | 年輕(20–30 多歲)、約 60% 慢性化 | 誤推「50–65 歲高峰」「輕型可速癒」 |
| 最常衝急診的焦慮症 | 恐慌症(急性身體+瀕死感) | 誤選 GAD |
| 焦慮症第一線藥物 | SSRI/SNRI(+CBT) | 誤選抗精神病藥/長期 BZD |
| OCD 治療 | SSRI(高劑量)+ ERP,可加 clomipramine | 只給 BZD |
| PTSD 藥物禁忌 | BZD 不建議;惡夢用 prazosin | 把 BZD 當 PTSD 首選 |
| 最常共病焦慮的內科病 | 功能性腸胃障礙/IBS | 誤選消化性潰瘍 |
| OCD 性別 | 男女相近、男性發病早 | 誤記「女>男」 |
5. 物質使用障礙 [精神科] 37題
🎯 學習目標
- 用「興奮劑 vs 抑制劑」兩大陣營,推導中毒與戒斷症狀總是方向相反(中毒嗨→戒斷垮,反之亦然)。
- 背熟酒精戒斷時序與震顫譫妄(DT)——國考精神科最高頻的單一主題。
- 記住各物質的戒斷/中毒首選藥與機轉(BZD、naloxone、抗精神病藥)。
- 釐清易混淆機轉:ketamine = NMDA 拮抗、blackout = 順行性失憶、咖啡因戒斷 = 頭痛倦怠。
📖 核心講解
一、先分陣營:興奮 vs 抑制,中毒戒斷恰好相反
幾乎所有物質題都能用一個原則破解:中毒(intoxication)與戒斷(withdrawal)的症狀方向相反。
| 陣營 | 代表物質 | 中毒(用藥當下) | 戒斷(停藥後) |
|---|---|---|---|
| 興奮劑 | 安非他命、古柯鹼、咖啡因、尼古丁 | 興奮、激動、瞳孔放大、心跳血壓↑、偏執妄想幻聽 | 疲倦、嗜睡、憂鬱、食慾↑ |
| 抑制劑 | 酒精、BZD、巴比妥、鴉片類 | 鎮靜、嗜睡、呼吸抑制、瞳孔縮小(opioid) | 過度興奮、焦躁、抽搐、自律神經風暴 |
> 一句話總結:抑制劑「踩煞車」久了大腦自行加油門;一旦停藥,煞車鬆開只剩油門全開 → 戒斷=興奮+抽搐。這就是酒精/BZD 戒斷會致命、而興奮劑戒斷較少致命的原因。
二、酒精相關(考最多)
(1) 戒斷時序——務必背熟「顫→幻→搐→妄」
| 時間(末次飲酒後) | 表現 | 重點 |
|---|---|---|
| 6–8 小時 | 顫抖 tremulousness、自律神經亢進 | 最早出現 |
| 12–24 小時 | 酒精性幻覺(alcoholic hallucinosis) | 意識清楚的幻覺 |
| 24–48 小時 | 戒斷性癲癇(seizure) | 全身性大發作 |
| 48–72 小時 | 震顫譫妄(DT) | 意識混亂+幻覺+自律神經風暴,死亡率最高、最嚴重 |
(2) 治療鐵律
- 戒斷首選 = benzodiazepine(lorazepam/diazepam):交叉耐受、可預防癲癇與 DT。phenobarbital(巴比妥)安全窗窄,非首選。
- Thiamine(B1)務必先於葡萄糖給:預防/治療 Wernicke 腦病(眼肌麻痺、共濟失調、意識混亂三聯徵);先給糖會耗盡 thiamine 而誘發。
- 補充 magnesium(常合併低血鎂)。
- 長期戒酒維持藥:disulfiram、naltrexone、acamprosate。
(3) Alcoholic blackout(斷片)
- 本質為順行性失憶(anterograde amnesia):對醉酒「期間」發生的事記不起來。
- 機轉:海馬迴 NMDA 受器被抑制 → 短期記憶無法固化為長期;長期記憶保留、當下外表行為可能看似正常。
三、興奮劑:安非他命/甲基安非他命/古柯鹼
- 為中樞興奮劑:中毒表現興奮、激動、偏執、妄想、幻聽、心血管事件;戒斷則相反(疲倦、嗜睡、憂鬱)。
- 安非他命精神病處置:① 停用安非他命(首要)② 急性精神病/躁動 → 短效抗精神病藥(haloperidol);肢體約束僅暫時安全用途。
- 不用情緒穩定劑 carbamazepine:對安非他命精神病無明確適應症。
四、其他高頻物質
| 物質 | 機轉/重點 | 常考點 |
|---|---|---|
| Ketamine(K他命) | NMDA 受器拮抗劑(antagonist) | 解離麻醉、幻覺、記憶缺損;低劑量研究用於難治型憂鬱症快速起效 |
| 鴉片類(opioid) | μ 受體促效 | 中毒:針狀瞳孔+呼吸抑制+意識↓;解毒 naloxone;戒斷難受但少致命 |
| 咖啡因戒斷 | 腺苷受體反彈 | 停用後 12–24 小時出現;最常見 頭痛 + 倦怠/疲勞;無幻聽妄想 |
| 尼古丁戒斷 | — | 渴求、易怒、注意力差、食慾↑ |
五、失眠用藥的安全原則
- 長期失眠不宜首選短效強效安眠藥(如 triazolam):成癮、反彈性失眠風險高。
- 第一線應為 CBT-I(失眠認知行為治療);藥物選作用時間適中者。
- 酒精 + 安眠藥/BZD 併用 = 協同中樞抑制,可致呼吸抑制死亡。
⭐ 高頻考點(含常見陷阱)
| 考點 | 正解 | 常見陷阱 |
|---|---|---|
| 酒精戒斷時序 | 顫(6–8h)→幻(12–24h)→搐(24–48h)→妄DT(48–72h) | 順序顛倒;把 DT 排最早 |
| 酒精戒斷首選藥 | BZD(lorazepam) | 誤選 phenobarbital |
| Wernicke 預防 | 先 thiamine 再給糖 | 先給葡萄糖誘發腦病 |
| Alcoholic blackout | 順行性失憶、長期記憶保留 | 說成逆行性/長期記憶喪失 |
| 興奮劑作用方向 | 中毒興奮、戒斷才疲倦憂鬱 | 把安非他命當鎮靜劑 |
| 安非他命精神病用藥 | 停藥 + haloperidol | 誤用 carbamazepine |
| Ketamine 機轉 | NMDA 拮抗劑 | 誤答促效劑 |
| Opioid 中毒三徵 | 針狀瞳孔+呼吸抑制+昏迷;naloxone 解 | 與興奮劑混淆 |
| 咖啡因戒斷 | 12–24h 起、頭痛+倦怠 | 誤記「一週後出現」「會幻聽」 |
| 長期失眠用藥 | 首選 CBT-I,避短效強效 BZD | 直接給 triazolam |
6. 抗精神病藥與錐體外副作用 [精神科] 11題
🎯 學習目標
- 用「急性 vs 維持」「口服 vs 肌注」的劑型邏輯,選對譫妄/躁動的處置藥與途徑。
- 記住各藥需不需要驗血、驗什麼(鋰鹽/VPA/CBZ 驗濃度;clozapine 驗白血球),這是高頻送分點。
- 釐清 SSRI、鋰鹽、抗精神病藥的適應症與副作用,避開「張冠李戴」陷阱。
- 辨識精神藥物的急症併發症:NMS、血清素症候群、鋰鹽中毒、EPS 四型、停藥症候群,並選對處置。
📖 核心講解
一、急性躁動/譫妄的處置:劑型決定一切
急性精神科處置的核心是起效快、可滴定、能監測——所以選短效、口服或肌注吸收佳的藥。
| 情境 | 首選 | 為什麼 |
|---|---|---|
| 譫妄(delirium) | 低劑量短效口服抗精神病藥(haloperidol) | 可滴定、起效快;長效針劑(depot)起效慢、無法調量 → 錯 |
| 急性躁動需肌注 | haloperidol、lorazepam(BZD肌注吸收佳)、olanzapine IM | 吸收穩定 |
| 不適合肌注者 | Diazepam IM | 高脂溶性 → 肌注吸收不規則、生物可用率差 |
> 一句話總結:急性要「快又可調」,所以選短效口服/可靠肌注;depot 與 diazepam IM 都因「慢/不穩」被淘汰。
安全警示(高頻陷阱):
- Olanzapine IM 不可與腸外(IM/IV)BZD 併用 → 曾有心肺抑制/低血壓致死報告;若已用 olanzapine IM,間隔評估再考慮 BZD。
- Haloperidol(尤其 IV)會延長 QT → 高劑量/靜脈給藥時需監測心電圖,避免 torsades。
- Droperidol 雖可用於躁動,但帶 QT 延長黑框警示,使用前須評估心電圖。
- 譫妄首要是找病因(感染、缺氧、電解質、藥物、戒斷);抗精神病藥只是症狀控制,且酒精/BZD 戒斷性譫妄(震顫性譫妄 DT)首選 BZD,非 haloperidol。
二、哪些藥要抽血監測?(送分題必背)
| 藥物 | 要監測什麼 | 原因 |
|---|---|---|
| Lithium 鋰鹽 | 血中濃度(維持 ~0.6–1.0、急性 ~0.8–1.2 mEq/L,治療窗窄) | 中毒風險高;同時定期追蹤腎功能與甲狀腺(TSH) |
| Valproic acid | 血中濃度(~50–100 µg/mL)、肝功能、血小板、血氨 | 治療窗 + 肝毒性 + 高血氨腦病 |
| Carbamazepine | 血中濃度、CBC、肝功能、鈉 | 自體誘導代謝、骨髓抑制、低血鈉(SIADH) |
| Clozapine | 白血球/ANC(不常規驗藥物濃度) | 監測 agranulocytosis(顆粒性白血球缺乏) |
> 對比記憶:鋰鹽/VPA/CBZ「驗濃度」(窗窄);clozapine「驗白血球」(怕骨髓掛掉),不驗濃度。
Clozapine ANC 監測節奏(簡記): 開始用藥每週 → 6 個月後每兩週 → 1 年後每月。ANC < 1000/µL 應停藥。Clozapine 其他致命副作用:心肌炎(前 1–2 個月)、腸蠕動低下/腸阻塞、劑量相關癲癇、流涎、體重↑/代謝症候群——它是頑固型思覺失調(treatment-resistant) 與降低自殺風險最有效但風險最高的藥。
三、常考藥物的適應症與副作用
Lithium(鋰鹽)
- 適應症:急性躁症 + 雙相情緒障礙預防復發的經典藥;有抗自殺效果。
- 不用於:酗酒、恐慌症(首選 SSRI)、厭食症(以營養/心理治療為主)。
- 長期副作用:腎源性尿崩(多尿口渴)、甲狀腺低下、體重↑、震顫、致畸(Ebstein 異常)。
- 中毒(高頻):腸胃症狀後出現粗大震顫、運動失調、構音障礙、意識改變、抽搐;誘因為脫水、NSAID、thiazide、ACEI、低鈉飲食(皆使鋰滯留);嚴重中毒以血液透析清除。
SSRI
- 常見副作用:噁心、性功能障礙(射精延遲、性慾↓)、失眠或嗜睡、體重變化、出血傾向、初期焦躁、低血鈉(尤其老人,SIADH)、停藥症候群。
- 不包括「血糖急速上升」——非已知副作用。
- 停藥症候群(突然停用短半衰期 SSRI 如 paroxetine):頭暈、類流感、感覺異常(電擊感)、易怒——fluoxetine 半衰期長,最不易發生。
抗精神病藥
- 典型(haloperidol):錐體外症狀(EPS)、高泌乳素(泌乳/月經失調)。
- 非典型(clozapine、olanzapine、risperidone…):代謝副作用(體重↑、血糖↑、血脂↑) 較明顯;EPS 與泌乳素相對少(risperidone 例外,泌乳素仍高)。
- 共同致命急症 → NMS(見下)。
四、抗精神病藥的錐體外症狀(EPS)四型——時序是關鍵
| 類型 | 出現時間 | 表現 | 處置 |
|---|---|---|---|
| 急性肌張力不全 (Acute dystonia) | 數小時~數天 | 眼動危象、斜頸、喉痙攣 | 抗膽鹼藥(benztropine)或 diphenhydramine,起效快 |
| 靜坐不能 (Akathisia) | 數天~數週 | 主觀坐立難安、來回踱步 | 減量/換藥、β-blocker(propranolol);勿誤判為躁動而加量 |
| 類巴金森 (Parkinsonism) | 數週~數月 | 僵硬、靜止性震顫、動作緩慢 | 抗膽鹼藥或減量 |
| 遲發性運動障礙 (Tardive dyskinesia) | 數月~數年 | 口舌不自主運動,常不可逆 | 停/換非典型藥;VMAT2 抑制劑(valbenazine);抗膽鹼藥反而惡化 |
> 陷阱:akathisia 易被誤當「病情惡化的躁動」而加藥 → 反而更糟;遲發性運動障礙不可用抗膽鹼藥(與急性肌張力不全相反)。
五、兩大致命藥物急症:NMS vs 血清素症候群
| 鑑別點 | 惡性症候群 (NMS) | 血清素症候群 (Serotonin syndrome) |
|---|---|---|
| 致病藥 | 抗精神病藥(多巴胺阻斷)、突然停 L-dopa | 血清素藥(SSRI、SNRI、MAOI、tramadol、linezolid 等併用) |
| 起病 | 慢(數天) | 快(數小時) |
| 神經肌肉 | 鉛管樣僵硬(rigidity)、反射↓ | 反射亢進、肌陣攣(clonus,尤其下肢)、震顫 |
| 共同點 | 高燒、自律神經不穩、意識改變、CK↑ | 高燒、自律神經不穩、意識改變 |
| 特效解藥 | dantrolene、bromocriptine(多巴胺促效) | cyproheptadine(抗血清素) |
| 處置共通 | 停藥、降溫、支持、補液 | 停藥、降溫、支持、補液 |
> 鑑別關鍵:僵硬+反射↓+起病慢=NMS;肌陣攣+反射亢進+起病快=血清素症候群。
六、其他高頻藥物安全點
| 藥/情境 | 重點 |
|---|---|
| BZD 過量 | 解藥 flumazenil;但長期使用者用 flumazenil 可誘發戒斷性癲癇,須謹慎 |
| TCA 過量 | 心毒性(QRS 變寬、心律不整) 致死;治療補碳酸氫鈉;故抑鬱有自殺風險者少開大量 TCA |
| MAOI + tyramine/擬交感藥 | 高血壓危象;與血清素藥併用 → 血清素症候群 |
| 酒精戒斷/BZD 戒斷 | 首選 BZD(長效如 diazepam/lorazepam),非抗精神病藥 |
⭐ 高頻考點(含常見陷阱)
| 考點 | 正解 | 常見陷阱 |
|---|---|---|
| 譫妄治療首選 | 低劑量短效口服抗精神病藥(haloperidol);先找病因 | 誤選長效針劑 depot |
| 酒精/BZD 戒斷性譫妄 | 首選 BZD | 誤用 haloperidol |
| 急性躁動最不適合肌注 | Diazepam IM(吸收不穩) | 以為 BZD 肌注都可;haloperidol/lorazepam 其實可 |
| 需驗白血球的藥 | Clozapine(agranulocytosis) | 以為要驗血中濃度 |
| 需驗血中濃度的藥 | 鋰鹽 / VPA / carbamazepine | 把 clozapine 也列入驗濃度 |
| SSRI 副作用 | 噁心、性功能障礙、失眠、低血鈉等;不含血糖急速上升 | 把血糖飆升當 SSRI 副作用 |
| 鋰鹽適應症 | 急性躁症 + 雙相預防 + 抗自殺 | 誤用於恐慌症/厭食/酗酒 |
| 鋰鹽中毒誘因 | 脫水、NSAID、thiazide、ACEI;嚴重者透析 | 以為與利尿劑無關 |
| 僵硬+起病慢+CK↑ | NMS → dantrolene/bromocriptine | 與血清素症候群混淆 |
| 肌陣攣+反射亢進+起病快 | 血清素症候群 → cyproheptadine | 誤當 NMS |
| 坐立難安要加藥? | akathisia,應減量/β-blocker | 誤當躁動加抗精神病藥 |
| 口舌不自主、慢性 | 遲發性運動障礙;抗膽鹼藥會惡化 | 用抗膽鹼藥(那是治急性肌張力不全) |
7. 抗憂鬱與情緒穩定劑 [精神科] 8題
8. 精神科倫理法規與約束 [精神科] 13題
9. 鎮靜安眠與BZD [精神科] 9題
10. 譫妄與非藥物處置 [精神科] 3題
11. 身體症狀與解離 [精神科] 15題
🎯 學習目標
- 釐清 DSM-5 中身體症狀及相關障礙症（somatic symptom and related disorders）整組的分類與核心鑑別點
- 用「有無意識造假」與「有無外在利益」兩條軸線，一刀切開轉化症、佯病症（factitious）與詐病（malingering）
- 掌握轉化症的臨床特徵、最常見症狀、診斷支持線索與正確治療態度
- 辨別解離性障礙（解離性失憶、漫遊、DID、人格解體）與器質性記憶障礙（如 confabulation）的差異
- 避開 BDD「整形無效」、轉化症「不可直接說是想像」等高頻陷阱
---
📖 核心講解
一、整組地圖：DSM-5 身體症狀及相關障礙症
一句話總結： 這組病的共同點是「身體不適造成顯著苦惱/失能，且伴隨對症狀的過度想法、感受或行為」，差別只在於症狀是不是病人故意裝的、以及裝的目的。
> ⚠️ DSM-5 重大改變（高頻）： 身體症狀障礙症（SSD）不再要求「醫學無法解釋」。即使病人有真實的器質性疾病（如真有冠心病），只要對症狀的想法/焦慮/行為過度且不成比例，仍可診斷 SSD。把 SSD 定義成「查無病因」是過時（DSM-IV 思維）的錯誤。
| 疾病 | 核心特徵 | 病程/門檻 |
|---|---|---|
| 身體症狀障礙症 (Somatic Symptom Disorder) | 一或多個令人苦惱的身體症狀 + 過度的想法/焦慮/行為（重點不在症狀真假，而在反應過度） | 症狀狀態持續 > 6 個月（個別症狀可變動） |
| 罹病焦慮症 (Illness Anxiety Disorder，舊稱 hypochondriasis) | 怕生病/怕罹患重病但身體症狀很輕或沒有；高度求醫（care-seeking）或逃避就醫（care-avoidant） | > 6 個月 |
| 轉化症 (Conversion Disorder / FND) | 神經功能症狀（無力、失明、假性癲癇），臨床檢查顯示與已知神經疾病內在不一致（incompatibility） | — |
| 影響其他疾病的心理因素 | 心理因素惡化既有生理病 | — |
| 佯病症 (Factitious Disorder) | 刻意製造症狀，動機是扮演病人角色（無外在利益） | — |
> 關鍵分水嶺： 身體症狀障礙、罹病焦慮、轉化症的症狀都非刻意製造（病人是真的痛苦）；佯病症與詐病才是刻意造假。
---
二、最重要的鑑別軸：意識造假 × 外在利益
這是本節最高頻、最會混淆的考點。用兩個問題就能定位：
| 問題 1：症狀是刻意製造的嗎？ | 問題 2：有外在實質利益嗎？ | 診斷 |
|---|---|---|
| 否（潛意識產生，病人不自覺） | — | 轉化症 / 身體症狀障礙 |
| 是（刻意） | 無（只為當「病人」、博取關注） | 佯病症 (Factitious Disorder) |
| 是（刻意） | 有（逃兵役、詐領保險、逃避刑責、要藥） | 詐病 (Malingering)＝不是精神疾病 |
推理鏈舉例：
- 吃火龍果造成「假血尿/血便」去掛急診、樂於接受各種檢查、查無外在好處 → 目的是維持病人角色 → 佯病症。
- 役男為逃避兵役而裝病 → 有明確外在利益 → 詐病（malingering），不列為 DSM 疾病。
> 記憶點：Factitious = 為了「當病人」這個角色本身；Malingering = 為了「病人身分」帶來的好處。
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三、轉化症 (Conversion Disorder / Functional Neurological Symptom Disorder)
機轉概念： 心理壓力被「轉化」成神經功能症狀，但沒有器質性神經病灶，且症狀與神經解剖學不相符（例如「手套-襪子型」感覺缺失不符合任何神經分布）。
症狀頻率（高頻數字）
| 排序 | 運動症狀 | 說明 |
|---|---|---|
| 最常見 | 肢體無力 / 癱瘓 (paralysis/weakness) | 轉化症最常見的表現 |
| 次之 | 步態異常 (astasia-abasia)、假性癲癇 (PNES) | 假性癲癇可與真癲癇共病，無法靠發作排除真癲癇 |
| 其他 | 失明、失聲 (aphonia)、吞嚥困難 | — |
診斷支持線索與陷阱：
| 線索 | 正確理解 | 陷阱 |
|---|---|---|
| 對暗示/催眠/鎮靜（lorazepam）有反應而改善 | 支持轉化症診斷 | ❌ 不能因為「藥物或暗示有效就排除」轉化症 |
| La belle indifférence（對嚴重症狀漠不關心） | 可見於轉化症 | ❌ 非特異或必要特徵，多種疾病皆可見 |
| 症狀不符神經解剖 | 重要支持線索 | Hoover's sign 等可協助辨識功能性無力 |
治療原則（態度題常考）
1. 建立信任的醫病關係，承認症狀真實存在、病人並非裝病
2. 心理治療（CBT 為主） + 物理治療/復健（功能性無力靠復健重建）
3. 處理潛在壓力源
> ❌ 大忌：直接告訴病人「這是你想像出來的」——破壞關係且無效。轉化症的症狀對病人而言是真實、非刻意的。
---
四、身體臆形症 (Body Dysmorphic Disorder, BDD)
機轉： 對外觀某個（他人不易察覺的）缺陷有扭曲、固著的負面信念，反覆照鏡、求整形，屬於強迫相關障礙譜系。
| 重點 | 內容 |
|---|---|
| 治療首選 | SSRI + CBT（與 OCD 治療相近） |
| 整形/醫美 | 無效甚至有害——改了一處，注意力轉移到下一處，要求只增不減 |
> 考點：BDD 不應以手術/醫美處理；外科介入無法改善，常引發更多訴求與醫療糾紛。
---
五、解離性障礙 (Dissociative Disorders)
核心： 意識、記憶、身份、知覺的連續性被「斷開」，多與創傷有關（與身體症狀組不同：解離是「心智功能」的斷裂）。
| 疾病 | 特徵 |
|---|---|
| 解離性失憶 (Dissociative Amnesia) | 對創傷/壓力事件的失憶，非器質性 |
| 解離性漫遊 (Fugue) | 突然離家旅行 + 對過去失憶，可能採新身份；DSM-5 已降級為解離性失憶的「附帶漫遊」亞型（with dissociative fugue），不再是獨立診斷 |
| 解離性身份障礙 (DID) | ≥ 2 個不同人格狀態交替，伴失憶；DSM-5 接受可由他人觀察或當事人自陳 |
| 人格/現實解體 (Depersonalization/Derealization) | 覺得自己/世界不真實，但現實檢驗完整（知道是「感覺」不真實） |
易混：confabulation（虛談）≠ 解離
> 虛談 (confabulation) 是記憶障礙的表現：病人在無欺騙意圖下，以虛構內容填補記憶空缺，典型見於 Korsakoff 症候群（thiamine/B1 缺乏，常見於慢性酒癮）。它屬於記憶問題，不是語言、情緒、思考或解離障礙。
---
六、器官移植後的精神科併發症
機轉鏈： 重大手術 + ICU 創傷經驗 + 免疫抑制劑副作用（如類固醇情緒波動）+ 對排斥的持續恐懼 → 多重心理壓力。
| 常見（高風險） | 不典型（最不可能） |
|---|---|
| 適應障礙症、重鬱症、PTSD（尤其 ICU 相關）、譫妄 | 妄想症 (delusional disorder) |
> 考點：問「移植後最不可能出現」→ 選妄想症；移植後是 PTSD/憂鬱/適應障礙的高風險情境。
---
⭐ 高頻考點
- SSD 的 DSM-5 改變：不需「醫學無法解釋」，重點在對症狀的反應過度；即使有真實器質病也可診斷。
- 兩軸定位：刻意造假？有外在利益？→ 非刻意=轉化症；刻意+無利益=佯病症；刻意+有利益（逃役/詐保）=詐病（非精神病）。
- 轉化症最常見症狀＝肢體無力/癱瘓；假性癲癇可與真癲癇共病。
- 轉化症對暗示/lorazepam 有反應＝支持診斷，不可拿來排除；la belle indifférence 非特異。
- 轉化症治療：建立信任、CBT、復健；絕不可直接說「是你想像出來的」。
- BDD 整形/醫美無效甚至有害，治療為 SSRI + CBT。
- 虛談 (confabulation) ＝記憶障礙（Korsakoff／B1 缺乏），非解離、非欺騙。
- DID 為 ≥2 人格 + 失憶；人格解體者現實檢驗仍完整。
- 器官移植後最不可能是妄想症；高風險為 PTSD／憂鬱／適應障礙。
常見陷阱：
- 把「藥物/暗示有效」當成排除轉化症的理由（恰恰相反，是支持）。
- 把「最常見」當成「最具特異性」（如 la belle indifférence 雖被提及但非特異）。
- 看到「刻意裝病」就選詐病，忽略有無外在利益——無利益是佯病症。
- 對 BDD 病人建議整形，或對轉化症病人直接否定症狀真實性。
12. 醫學倫理與病人自主 [精神科] 6題
🎯 學習目標
- 掌握生命倫理四大原則（自主、行善、不傷害、正義）並用它們判斷臨床倫理題
- 理解病人自主權的成立要件（具決策能力 + 充分告知 + 自願），及其優先於家屬與醫師意見
- 釐清保密義務的例外——何時可（甚至應）為「保護第三方」而揭露
- 區分主動式 vs 被動式安樂死，以及與「雙重效應」、撤除維生的界線
- 應用知情同意原則於基因檢測、器官捐贈、未成年人等情境，避開「欺騙家屬」「誇大預測」等陷阱
---
📖 核心講解
一、生命倫理四大原則：判題的座標系
一句話總結： 大多數倫理題本質是四原則之間的衝突，先找出衝突的兩個原則，再依情境權衡。
| 原則 | 核心 | 臨床應用 |
|---|---|---|
| 自主 (Autonomy) | 尊重病人自己決定的權利 | 知情同意、拒絕治療、保密 |
| 行善 (Beneficence) | 為病人最佳利益行動 | 提供有益治療、勸說 |
| 不傷害 (Non-maleficence) | 勿造成傷害（primum non nocere） | 避免無效/有害處置 |
| 正義 (Justice) | 資源公平分配、一視同仁 | 器官分配、健保資源 |
> 多數「最適當/最不適當」題：自主 vs 行善的拉鋸。具決策能力的病人，自主原則通常勝出（除非危及第三方）。
---
二、病人自主與拒絕醫療
成立有效自主決定的三要件：
1. 具決策能力（capacity）：意識清楚、理解資訊、能權衡並表達一致選擇
2. 充分告知（informed）：了解病情、選項、風險與後果
3. 自願（voluntary）：無脅迫
推理鏈（拒絕洗腎案例）： 病人意識與智能正常 → 具完全行為能力 → 反覆且一致表達拒絕 → 依自主原則應尊重其拒絕治療的決定。
| 處置 | 正確性 | 理由 |
|---|---|---|
| 尊重病人拒絕洗腎 | ✅ 正確 | 具能力者的自主決定優先 |
| 強迫繼續洗腎 | ❌ | 違反自主 |
| 聲請法院判決 / 法定代理人代決 | ❌ | 病人本人具決策能力，無須代理 |
> 注意區分：決策能力 (capacity) 是臨床判斷、針對特定決定；行為能力 (competence) 是法律概念。具能力者拒絕治療＝合法且應尊重。
知情同意可被豁免/變通的情境（高頻）：
| 情境 | 處理 |
|---|---|
| 緊急情況 (Emergency) | 危及生命且無法取得同意 → 推定同意先救治 |
| 無決策能力 | 由法定代理人/最近親屬依病人最佳利益代為決定（成人優先用「曾表達的意願」） |
| 病人主動放棄 (Waiver) | 病人有權選擇「不想知道」，但須記錄 |
| 治療特權 (Therapeutic privilege) | 極少數，告知會造成嚴重傷害時可暫緩——門檻高，不可濫用為隱瞞 |
> 預立醫療：完整能力者事前簽署的 DNR/預立醫療決定 (AD) 具效力；本人喪失能力時依其先前意願執行（指定醫療委任代理人優先於一般家屬意見）。
---
三、保密義務及其例外（保護第三方）
原則： 醫療資訊應保密，這是自主與信任的基礎。但保密義務並非絕對——當有對可辨識第三方的嚴重、立即傷害時可解除（源於 Tarasoff「保護義務」精神）。
推理鏈（HIV 案例）： HIV 感染者拒不告知性伴侶，且伴侶已懷孕 → 對第三方（伴侶與胎兒）有嚴重、具體的傷害風險 → 醫師的保密義務可依保護第三方原則解除，得在適當範圍內揭露。
| 處置 | 評價 |
|---|---|
| 先勸病人自行告知伴侶（首選嘗試） | 合理第一步 |
| 病人堅持不告知時，醫師可揭露以保護第三方 | ✅ 最適當 |
| 「醫師只能提醒病人通知，不得自行揭露」 | ❌ 最不適當（不足以保護第三方） |
| 全面公開病人個資 | ❌ 違反比例原則（揭露應限於必要範圍與對象） |
其他保密細節：
- 病人有揭露自身秘密的權利，但不得以此傷害他人。
- 在公開場合討論病患即使匿名仍可能違反保密。
- 資訊縱使曾進入公共領域，醫師通常仍負保密責任（不主動擴散）。
---
四、安樂死與生命末期決策
一句話分類： 看醫師是「做了什麼致死」還是「停止做維生」。
| 類型 | 定義 | 性質 |
|---|---|---|
| 主動式 (Active) | 積極給予致死手段（如注射致死藥物） | 多數法域非法 |
| 被動式 (Passive) | 撤除/不施予維生措施（拔管、不插管） | 較被接受 |
| 醫師協助自殺 (PAS) | 醫師開立致死藥，由病人自行服用 | 介於兩者 |
| 雙重效應 (Double effect) | 為緩解痛苦給足量嗎啡，可預見但非意圖加速死亡 | 倫理上可接受 |
推理鏈（陷阱題）： 以「解除痛苦的措施協助病人死亡」屬積極介入 → 應歸主動式安樂死，而非被動式。把這種積極致死說成「被動式」即為最不適當敘述。
> 區分關鍵：撤除維生（讓自然病程進行）＝被動；主動給予致死手段＝主動。
> 撤除 (withdrawing) vs 不施予 (withholding) 在倫理與法律上等價——「已經裝上的呼吸器可不可以撤除？」答案是可以：對具能力者依其拒絕意願撤除維生，與一開始就不施予在道德上無差別，皆屬被動式、屬病人自主範疇，不等同「殺人」。
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五、知情同意的特殊情境
(A) 基因檢測
| 觀念 | 正確性 |
|---|---|
| 基因檢測多只提供疾病風險機率 (probabilistic) | ✅ |
| 「通常可準確預測未來是否發病」 | ❌ 最不適當（多數為風險評估，非確定預測） |
> 需檢測前後諮詢、處理心理衝擊與保險/就業歧視疑慮。
(B) 器官捐贈倫理
| 處置 | 評價 |
|---|---|
| 父親不願捐腎 → 尊重其自主決定 | 應尊重 |
| 以謊言欺騙其他家屬（隱瞞父親意願） | ❌ 不正當（違誠信、傷害自主與信任） |
| 提供正確風險資訊（移植成功率 vs 麻醉死亡率），讓父親充分告知後再考慮 | ✅ 最適當 |
| 改由 12 歲未成年姊姊捐腎 | ❌ 涉兒童保護倫理 |
| 直接放棄移植讓病童死亡 | ❌ 違行善/不傷害 |
> 原則：尊重捐贈者自願 + 知情同意 + 誠實告知；捐贈須自願、無償、無脅迫。
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⭐ 高頻考點
- 倫理題先定位衝突的兩原則；具決策能力者，自主原則通常優先。
- 具完全行為能力 + 一致拒絕治療＝應尊重，無須法院或法定代理人介入。
- 有效自主決定三要件：能力 + 充分告知 + 自願;知情同意例外:緊急、無能力(代理)、病人放棄、治療特權。
- 撤除維生與不施予維生倫理上等價;依具能力病人意願撤除呼吸器屬被動式、合法。
- 保密非絕對：對第三方有嚴重立即傷害（如 HIV 不告知懷孕伴侶）→ 可解除保密揭露；「只能提醒病人」是不足的做法；揭露須符比例原則。
- 主動式安樂死＝積極給致死手段；被動式＝撤除維生；以「協助措施致死」屬主動式。
- 雙重效應（嗎啡緩痛可預見但非意圖加速死亡）倫理上可接受。
- 基因檢測多為風險評估，非準確預測發病。
- 器官捐贈：尊重捐贈者意願 + 誠實告知，不可欺騙家屬；未成年捐贈涉兒童保護。
常見陷阱：
- 為「救人」而強迫具能力病人接受治療，或越過病人找法院/代理人。
- 把保密當成絕對義務，忽略保護第三方的例外；或反過來過度揭露違反比例原則。
- 把「積極協助致死」誤分為被動式安樂死。
- 用欺騙家屬的方式促成器官捐贈，或誇大基因檢測為「準確預測」。
13. 飲食與人格疾患 [精神科] 8題
🎯 學習目標
- 鑑別厭食症 (AN) 與暴食症 (BN) 的診斷標準、生理併發症與電解質變化
- 掌握 AN 的住院指標、再餵食症候群與治療要點
- 認識人格障礙 A/B/C 三群與 B 群核心病（特別是 BPD 與 DBT 療效）
- 理解常見防衛機轉（幻想、解離、情感抽離、投射等）的定義與舉例
- 辨別衝動控制障礙（如偷竊癖）與一般犯罪行為，並掌握性別不安的 DSM-5 重點
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📖 核心講解
一、飲食障礙症：AN vs BN 的對照
一句話總結： 厭食症看「體重過低」，暴食症看「代償行為 + 自評受體重影響」；兩者都有「自我評價被體型/體重綁架」的核心。
| 項目 | 厭食症 (Anorexia Nervosa) | 暴食症 (Bulimia Nervosa) |
|---|---|---|
| 體重 | 顯著低體重（significantly low body weight） | 多為正常或過重 |
| 核心 | 限制能量攝取、強烈怕胖、體象扭曲 | 反覆暴食 + 代償（催吐/瀉藥/過度運動） |
| 自我評價 | 受體型/體重過度影響 | 受體型/體重過度影響（DSM-5 明文） |
| 亞型 | 限制型 vs 暴食/清除型（AN 也可有暴食/清除行為） | 暴食 + 代償，每週 ≥1 次、持續 ≥3 個月 |
| 盛行率 | 較低（但死亡率最高的精神疾病之一） | 高於厭食症 |
| 首選藥物 | 無特效藥（以營養/心理為主，禁 bupropion——癲癇風險） | Fluoxetine 60 mg/天（SSRI，唯一 FDA 核准；劑量高於抗鬱）；禁 bupropion |
> ⚠️ DSM-5 重大改變： AN 已移除「閉經 (amenorrhea)」為診斷必要條件（DSM-IV 才要求），也不再硬性規定固定 BMI 切點，改為相對於需求的「顯著低體重」。閉經是 AN 的生理後果/併發症，不是診斷門檻。
>
> ❌ 陷阱：「暴食症患者自我評價不受體型體重影響」——直接違反 DSM-5 診斷標準（標準明訂為「受過度影響」）。AN 與 BN 的關鍵分野是「是否顯著低體重」：若達顯著低體重，即使有暴食/清除，診斷仍為 AN（暴食/清除型），不是 BN。
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二、厭食症的生理併發症（高頻）
機轉鏈： 長期營養不良/低體脂 → 多系統代償與內分泌停擺。
| 系統 | 變化 | 機轉 |
|---|---|---|
| 體溫 | 低體溫 | 體脂↓、代謝率↓ |
| 心臟 | 心搏過緩、低血壓 | 迷走神經張力↑、代謝率↓ |
| 內分泌 | 無月經 | 下視丘 GnRH↓ → 低促性腺低雌激素 |
| 骨骼 | 骨質疏鬆 | 低雌激素 + 低營養 |
| 皮膚 | 胎毛 (lanugo) | 保溫代償 |
| 電解質 | 催吐/瀉藥 → 低血鉀 (hypokalemia)、代謝性鹼中毒 | 丟失胃酸與鉀 |
> 數字考點：催吐/濫用瀉藥造成的是低血鉀（非高血鉀）；AN 女性盛行率遠高於男性。
住院與再餵食
| 重點 | 內容 |
|---|---|
| 住院指標 | 體重約 < 理想體重 70–75%、嚴重心律不整/電解質異常（低鉀/低磷）、生命徵象不穩（心搏 < 40、低血壓/體溫）、急性拒食或自殺風險 |
| 收治科別 | 精神科（體重恢復計畫、行為契約）或內科/兒科（嚴重代謝/心臟併發症）——非一律小兒科 |
| 再餵食症候群 (Refeeding syndrome) | 急速補餵 → 胰島素↑ → 低磷、低鉀、低鎂 → 心律不整/心衰；故緩慢加熱量並補磷 |
> ❌ 陷阱：「AN 一律由小兒科收治」過於武斷；應依併發症嚴重度選科。
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三、減重手術後復胖
機轉： 復胖是多因性——行為/飲食習慣回退、心理因素、腸道菌相改變、解剖代償。
> ❌ 陷阱：「補充 B12 與鐵劑即可避免復胖」——B12/鐵是處理術後吸收不良的營養缺乏，與防止復胖無關；防復胖需多面向行為與飲食介入。
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四、人格障礙症：三群 + B 群重點
| 群 | 特徵（記憶詞） | 代表 |
|---|---|---|
| A 群（古怪 Odd） | 「Weird」 | 妄想型、類分裂型 (schizoid)、分裂病型 (schizotypal) |
| B 群（戲劇/情緒 Dramatic） | 「Wild」 | 反社會、邊緣 (BPD)、做作 (histrionic)、自戀 |
| C 群（焦慮 Anxious） | 「Worried」 | 畏避型、依賴型、強迫型 (OCPD) |
邊緣型人格障礙症 (BPD)
臨床圖像： 情緒極不穩定、慢性空虛感、對被拋棄的強烈恐懼、反覆自傷/自殺威脅、壓力下短暫解離/類精神病症狀、人際理想化↔貶抑擺盪。
| 治療 | 角色 |
|---|---|
| 辯證行為治療 (DBT) | 首選/最有實證的心理治療 |
| 心理治療 + 藥物 | 有加乘效果（藥物針對共病/症狀，非取代心理治療） |
| 苯二氮平類 (BZD) | ❌ 對 BPD 核心症狀無效且有依賴/去抑制風險 |
> ❌ 陷阱：把 BPD 誤認為依賴型人格；或認為 BZD 對 BPD 有效。
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五、防衛機轉（高頻定義題）
| 機轉 | 定義 | 舉例 |
|---|---|---|
| 幻想 (Fantasy) | 從想像的人際關係中獲得安慰 | 想像出來的朋友 |
| 解離 (Dissociation) | 強烈壓力後身份連貫性喪失 | 突然不知自己是誰 |
| 情感抽離 (Isolation of affect) | 詳述情緒事件卻切斷情緒、語氣冷靜 | 平淡描述車禍細節 |
| 投射 (Projection) | 將自身不良動機歸於外在 | 指責醫師不專業以逃避自己責任 |
| 反向作用 (Reaction formation) | 以相反行為掩蓋衝動 | 對厭惡者過度殷勤 |
| 昇華 (Sublimation，成熟) | 衝動導向社會可接受方向 | 攻擊性 → 從事拳擊運動 |
> 成熟機轉（昇華、利他、幽默、壓抑 suppression）vs 不成熟機轉（投射、否認、分裂 splitting）是出題常見對比。
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六、衝動控制障礙與性別不安
偷竊癖 (Kleptomania)
| 特徵 | 內容 |
|---|---|
| 本質 | 衝動性衝動控制障礙：偷竊前張力↑，行為後如釋重負 |
| 所竊物 | 通常非所需、有能力購買 |
| 與犯罪區別 | 一般偷竊是計畫性、為物品價值；偷竊癖非計畫、非為價值 |
> ❌ 陷阱：「偷竊癖是計畫性、仔細規劃」——完全相反，那是一般竊盜行為。
兒童性別不安 (Gender Dysphoria) — DSM-5
| 重點 | 內容 |
|---|---|
| 診斷標準 A1 | 須強烈渴望成為另一性別（或堅持自己是另一性別），與指定性別不一致；兒童準則須符合 A 的 6 項中 ≥6 項（含 A1） |
| 病程 | 兒童與青少年/成人皆需症狀持續 ≥ 6 個月，且造成顯著苦惱/功能損害 |
| 與雙性人 (DSD/intersex) 關係 | 不需排除——可加註「with a disorder of sex development」 |
| 矯正/扭轉治療 (conversion therapy) | APA 明確反對，不建議；應採肯定性照護 |
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⭐ 高頻考點
- AN＝顯著低體重、低體溫/心搏過緩/低血壓/無月經/胎毛；催吐瀉藥→低血鉀;DSM-5 已移除「閉經」為診斷必要條件,且達顯著低體重者即使有暴食/清除仍診斷為 AN（暴食/清除型）。
- 兒童性別不安病程亦需 ≥6 個月（非僅成人）。
- AN 住院指標：未達理想體重 70%；收治依併發症選精神科或內/兒科，非一律小兒科；當心再餵食症候群（低磷）。
- BN：暴食 + 代償 + 自評受體重影響（DSM-5）；首選 fluoxetine；BN/AN 皆禁 bupropion。
- 減重術後復胖是多因性，補 B12/鐵無法預防。
- BPD 首選 DBT；心理治療＋藥物有加乘；BZD 對 BPD 無效且有依賴風險。
- 防衛機轉定義：幻想/解離/情感抽離/投射要能對號入座。
- 偷竊癖＝衝動性、非計畫、非為物品價值；計畫性竊盜是犯罪行為。
- 兒童性別不安標準 A1＝強烈渴望成為異性；不需排除雙性人；反對扭轉治療。
常見陷阱：
- 誤記暴食症「自評不受體重影響」（違反 DSM-5）。
- 認為催吐造成高血鉀（實為低血鉀）。
- 把 BPD 當依賴型，或給 BZD 當主力。
- 把偷竊癖描述為「計畫周密」，或對性別不安患者建議扭轉治療。