公衛統計倫理

那天某基層診所同時來了三位病人,一位剛從東南亞回來發燒肌肉痠痛,一位在電鍍廠工作五年反覆鼻塞鼻血,第三個是社區小學老師擔心班上腸胃炎一直擴散。三條看似不相關的線,只要把每一條都拆成病原走哪條路、被誰擋下、又被誰漏掉,答案就會在同一條因果鏈上一個一個浮出來。傳染鏈是一條接力賽,病原走出傳染窩、找到出口、沿某條傳播途徑進到易感宿主,而防疫的本質就是去問我要在哪一棒把棒子打掉最有效率。

外科口罩過濾的是飛沫核與氣膠,所以對流感新冠結核有效;但血液體液靠針扎與體液傳,蟲媒靠蚊子叮,食水媒靠吃下肚,這三條路口罩根本不在路徑上,戴再多層也沒用。水媒原蟲有個漂亮的陷阱,梨形鞭毛蟲與隱孢子蟲是以囊體過日子的,囊體抗氯,常規加氯只殺細菌病毒,囊體照樣活,要靠過濾才能擋住。所以那位老師把飲水機加氯擋不住梨形鞭毛蟲,真正有效的是砂濾。登革熱同理,台灣主要病媒是埃及斑蚊,它偏好室內積水容器,花瓶水盤桶子才是繁殖場,白線斑蚊才偏好戶外,所以居家清積水這件事不只是一句口號,而是斷了它最愛的孳生點。監測金字塔最容易考反,底部是感染人數含無症狀最多,頂端是實驗室確診最少,愈往頂愈少;潛伏期看症狀,潛隱期看傳染力,序列間隔看兩個人,而無症狀者可以在潛隱期結束、症狀還沒冒出來之前就具傳染力,這正是無症狀傳播難圍堵的核心。

基本再生數是完全無免疫無介入下,一個人平均傳給幾人,大於一就擴大、等於一就持平、小於一就消退,引入疫苗或介入後實際傳播力是有效再生數,防疫目標是把它壓到小於一。群體免疫門檻等於一減去一除以基本再生數,所以基本再生數愈大、所需覆蓋率愈高,麻疹的基本再生數約十二到十八,門檻就到九十二到九十五,接種率一掉就破口。考題愛把基本再生數與有效再生數混為一談,要分清前者是疾病天生、後者反映介入後的當下。台灣的數字門檻要記準,食品中毒是兩人含以上同食同症,但肉毒桿菌或化學性中毒一人即可認定;愛滋消除目標已從舊版的九十九十九十升級成九十五九十五九十五,意思是九十五成知道自己感染、再九十五成接受治療、再九十五成治療者病毒量受抑制;法定傳染病分五類,第一類二十四小時內通報。疫苗政策也不是全民接種就好,要評估盛行率、效益、成本與副作用,黃熱病疫苗在非流行區就不該全民,徒增不良反應。

職業暴露的核心是標的器官,有機汞造水俁病的小腦共濟失調與意向性震顫,鉛造貧血腹絞與腕垂,鎘造痛痛病的腎小管與軟骨,六價鉻造鼻中隔穿孔,砷造烏腳病與米氏線。那位電鍍廠工人的鼻血就是六價鉻的招牌穿孔。塵肺症由吸入的礦物粉塵決定,二氧化矽是矽肺,石棉是石棉肺加間皮瘤加肺癌,煤塵是煤工塵肺;報社印刷工吸的是紙屑纖維、不屬礦物性塵肺高危族群,這個誘答常出。時量平均濃度公式分子是濃度乘時間相加,分母最容易踩雷,要用實際各段時間之和,不是法定八小時,只工作六小時就除以六,不然會把濃度低估。溫室氣體被京都議定書管制的有二氧化碳甲烷笑氣加上氟氯碳的三組,氨是空氣污染物但不算溫室氣體,這個常被誤選。食安管理的關鍵是管制重點,雞肉須充分煮熟那一步就是管制重點,因為一旦失控危害無法在後續被消除;丙烯醯胺則來自澱粉類在高溫油炸烘烤時的梅納反應,薯條洋芋片是經典代表,屬國際分類二之A級可能致癌。整章握住一條路徑思維,口罩、過濾、防蚊、煮熟、戴手套各自切哪一段,題目再跳都能定位。

診間裡先後坐進三位來處理生活的人,一位想戒菸的男性、一位換工作後多系統不舒服的中年女性、一位由家屬陪同要轉到大醫院的老先生,他們問的都不是我得了什麼病,而是下一步要怎麼走。要回答這類題,先把理論放回三層,個人、人際、社區。健康信念模式跟跨理論模式都屬個人層次,社會認知理論屬人際層次,生態模式屬社區層次。社會認知理論的精神是個人行為環境三者互相影響,叫相互決定論,既然強調互動就不是純個人,而是人際,這就是它的歸位。最重要的構念是自我效能,意思是對自己能完成某行為的信心,別跟健康信念模式的知覺易感性、知覺嚴重性、知覺利益、知覺障礙、行動線索搞混,那一組是健康信念模式的構念。

跨理論模式的五階段精神就一句,對的階段用對的方法。懵懂期不知道有問題,要先做意識覺醒提資訊、提高認知,這時直接教戒菸技巧是浪費力氣;沉思期知道有問題、有意願但還沒動,要做情感喚起與自我再評價;準備期已經有具體動作,例如報名或買器材;行動期是規律執行少於六個月;維持期是規律超過六個月、要防復發。沉思跟準備的差別就在有沒有具體動作,那位拿來電子菸的男性已經從沉思跨進準備。健康信念模式則用知覺威脅與利益障礙的比較解釋是否採取行為,自我效能後來才被併入,所以它跟社會認知理論共用這個構念,這是兩派搭橋的點。

那位五十歲換工作的女性看任何單一科室都答不出來,因為她的故事正是生物心理社會模式要整合的。生物層不只器官功能與症狀,還包含影響生理的環境因素;心理層是情感意志人格與因應方式;社會層是社會支持文化角色家庭經濟與工作變動。當多系統身體症狀加情緒加社會壓力源同時出現、病程拉到數週到數月,整合答案就是這個模式,別只挑一個器官。家庭評估常考的是家庭 APGAR,它的理論基礎是系統理論,把家庭看成互相影響的系統,五面向是適應、夥伴、成長、情感、化解,別跟新生兒的 Apgar score 名字像、內容不同搞混。家庭醫學的六個核心特質是反推題的主菜,一次看診同時處理多個問題是周全性,串接不同層級科別轉診會診是協調性,長期追蹤同一人是持續性,易取得的入口是可近性,以家庭為中心是把人放在家庭脈絡裡,以人為中心是看人不只看病。那位老先生由家醫轉到大醫院最常被誤選成持續性,但轉診的本質是機構間銜接,所以歸協調性,周全性指的是同一次門診處理多事,兩者最容易互換。

慢性病運動處方用四個英文字母,頻率強度時間類型,中等強度的目標心跳算法是二二零減年齡再乘六到七成,所以七十歲是九十到一百零五,把一百五十次套到七十歲等於最大心跳是危險的;運動量還可以分段累計、不需一次連續做完,對體能差或疼痛者更友善。毒品危害防制條例規定,單純施用第一二級毒品者初犯可送觀察勒戒、強制戒治,不是一律起訴,起訴的對象是製造運輸販賣轉讓者。涵化理論講的是長期大量看媒體會慢慢相信媒體裡的世界就是真實世界,過度暴力內容會養成險惡世界症候群;健康城市是過程不是結果,核心是跨部門合作持續改善環境。非語言溝通約佔六到八成、不是十分之一,雙臂交叉是防衛不是放鬆,頭微傾加注視代表有興趣。Hall 的人際距離四分區三個門檻要背熟,四十五一百二三百六,診察會跨進親密空間。整章核心就是把人放回診間,不只看器官、要看到行為、家庭與社會這幾個聲部。

研究月會上一位主治宣告漂亮的研究結論,香菸銷量高的縣市冠心症發生率高所以吸菸引起冠心症,學長立刻指出這是縣市對縣市不是人對人,叫生態謬誤。要避開這種陷阱,先看時序方向就能歸位。依暴露分組往前追疾病的是世代研究,能算發生率與相對危險度,並能建立時序,這是它最大的優點;依有病無病分組往回查暴露史的是病例對照,只能算勝算比,但罕見病假設下勝算比約等於相對危險度,疾病常見時勝算比會高估;同一時點測就是橫斷面,只能算盛行率、因果時序不明;以群體為分析單位的是生態學,容易犯生態謬誤;在既有世代裡再做病例對照叫巢式設計,雙向設計、生物樣本先存可減回憶偏差。隨機對照試驗藉隨機分派同時平衡已知未知干擾因子,是因果證據等級最高的。

干擾與效果修飾本質相反。干擾是同時影響暴露與結果的第三變數造成假關聯,要控制移除,可以用配對分層多變項調整;效果修飾是不同層次下關聯強度真的不同,要分層報告,不可消除。例如年齡同時關聯運動與心臟病是干擾,某基因型者藥效不同於其他型是修飾。配對的真正目的是控制干擾、提高兩組可比性,不是為了提高異質性也不是為了外推性或降不回應率。各設計的主要偏差也要對號,病例對照怕回憶偏差,因為病人比對照更努力回想過去暴露;世代怕失去追蹤偏差,因為追蹤期長、退出者與留存者不同;篩檢相關怕領先時間偏差,因為提早診斷只是把存活時間從前面挪一段、不真的延命。

選檢定不必死背,問三件事就夠,依變項是連續還是類別、分幾組、資料獨立還是配對。兩組連續獨立用獨立 t,兩組連續配對用配對 t,三組以上連續比均值用變異數分析,因為若改成多次兩兩 t 會把型一錯誤率累加上去。母體 SD 已知或大樣本用 Z;兩個類別非配對用卡方;一對一配對的二元類別要用 McNemar 而不是獨立卡方,因為每一對是同一單元、兩個觀測不獨立,只能看不一致對提供配對訊息,一致對不提供;二乘二表任一格期望值小於五要改用 Fisher 精確檢定,因為卡方近似已經失準。連續依變項受多個自變項影響用線性迴歸。信賴區間與假設檢定其實等價,差值的虛無值是零,比值的虛無值是一,信賴區間涵蓋虛無值就不顯著,所以那個從零點零二八到零點二零二的區間涵蓋零點一五,就要判未達統計顯著;勝算比區間從零點七到一點五涵蓋一也是不顯著,相對危險度從一點二到二點四不含一就顯著。

決策可能犯兩種相反的錯,型一是無中生有的偽陽性、機率叫 α,型二是漏掉真相的偽陰性、機率叫 β,檢定力是一減去 β,意思是真有差異時能正確偵測的機率,提升檢定力最直接的方法是增加樣本數,所以樣本不足最常見的後果是檢定力不夠、易犯型二錯誤,把真實差異判為不顯著。誤差也分兩家,隨機誤差方向不定、降低精確度、可以多次平均抵銷,袖帶解壓速度時快時慢造成的血壓飄忽就是;系統誤差固定方向偏離、降低準確度、平均也消不掉,血壓計沒歸零每次都高五就是。一句話隨機誤差亂、系統誤差偏。集中趨勢在偏態分布要用中位數而不是平均,因為中位數不受極端值影響;描述資料分散用標準差,標準誤描述的是樣本平均值的不確定性、不是資料本身的散布。已年齡分層算出各層率之後,不可直接把兩個不同族群合併算一個整體率,這會引入混淆偏差,要用標準化。最後一個送分題是孟德爾,顯性雜合 Aa 配正常 aa 每胎患病二分之一,兩胎都病要相乘等於四分之一。整章握住時序與假設兩條主軸就走得通。

門診裡醫師抱怨 A 族群偽陽性那麼多工具是不是壞了,研究員搖頭說工具沒壞,是 A 族群的盛行率太低。所有指標的根是二乘二表,真有病分檢測陽性陰性、真無病也分陽性陰性。敏感度是抓出有病者的比例,特異度是排除無病者的比例,陽性預測值是陽性者中真有病的比例,陰性預測值是陰性者中真無病的比例;陰性預測值如果是百分之八十,陰性者中仍有百分之二十真的有病、就是漏網之魚。

敏感度與特異度是考卷難度,由工具的生物特性與閾值決定,不隨盛行率改變;陽性預測值與陰性預測值是這群學生的分數,隨母群盛行率而變。盛行率高就陽性更可信,盛行率低就偽陽性占陽性的比例暴增、陽性預測值驟降,所以 A 族群偽發現率高,正確解釋是盛行率低、跟工具品質無關。似然比與敏感度特異度一樣不受盛行率影響,陽性似然比是敏感度除以一減特異度、大於十可強力確診,陰性似然比是一減敏感度除以特異度、小於零點一可強力排除。對臨床最有意義的是陽性與陰性預測值,因為它們回答的是這次陽性對我代表什麼。

閾值與檢驗組合是一組對稱的蹺蹺板。把閾值提高,標準變嚴格、偽陽率與敏感度同降、特異度升,所以越不冤枉好人但越容易放走壞人;閾值降低反之。受試者工作特徵曲線縱軸是敏感度、橫軸是一減特異度、曲線下面積越接近一越好。組合檢驗也對稱,平行檢驗任一陽性就陽性、抓得多放得少所以敏感度升特異度降,急重症怕漏診用平行;序列檢驗全部陽性才陽性、層層把關所以特異度升敏感度降,確診與減少昂貴侵入檢查用序列。治療效益要看絕對風險下降與需治療人數,只看相對風險下降會被相對放大誤導,相對風險下降五成可能只是二降到一、絕對才一、需治療人數一百。篩檢評估有三種讓存活率假性高估的偏差,領先時間偏差只是把診斷時點往前挪、死亡時間沒變,病程長短偏差比較容易抓到進展慢的好預後病例,過度診斷則是偵測到永不致病的病灶,所以評估篩檢成效要看疾病別死亡率而非存活率,才不會被偏差灌水。

篩檢屬第二段預防的第三級,同一件事兩種問法,問段答二、問級答三,別被誤導,而且 WHO 的篩檢十大原則核心是疾病必須可治療,早發現要能早改變結局,否則只是製造焦慮。篩檢決策的方向,低盛行率普篩要選高特異度因為偽陽性是主問題,怕漏掉嚴重可治要選高敏感度,排除疾病用高敏感度的陰性結果,確診疾病用高特異度的陽性結果。實證等級裡統合分析屬第一級對應到 A 級建議,若選項寫成二之 A 就矛盾;PICO 構築問題的介入欄要寫的是真正在研究的那個介入,不是另一個介入或結果。必背 USPSTF A 級的兩條,備孕女性每日葉酸零點四到零點八毫克預防神經管缺損,性活躍者性病預防需要高強度諮詢、簡短諮詢不夠,因為性行為改變牽涉複雜的心理社會關係。疫苗年齡陷阱常考,十五歲女性不需打帶狀疱疹,因為它是給五十歲以上、免疫正常族群;HPV 疫苗才是九到二十六歲的主要對象。整章握住二乘二表是一切的根,順著工具固有與母群差異兩條線想,題目就不會繞暈。

診療中老醫師感嘆論量計酬衝量、論病例控成本、論人最省也最怕偷工,支付制度其實就決定了我們怎麼看病人。台灣健保的基因是強制納保加公辦單一支付者,衛福部健保署是唯一買方,對全體醫療提供者議價;結算單位由小到大決定誘因方向,單位愈大、節約誘因愈強但也愈可能犧牲服務量,所以論量計酬衝量、論日計酬可能延長住院、論病例計酬可能提早出院並挑輕症、論人計酬最省也最怕偷工,二零零二年起的總額支付制度是供給端的總體成本控制。

醫療市場資訊不對等讓醫師同時是代理人與供給者,若利用優勢誘導超量就是供給者誘發需求,屬供給端;道德風險是病人投保後因自付額低而過度就醫,屬需求端。對策也分兩端,供給端用總額預算、論病例計酬、臨床指引、第二意見,需求端用部分負擔。管理工具的 SWOT 內部是優勢與劣勢、外部是機會與威脅,常被誤記成目標的是 O;平衡計分卡裡財務是落後指標反映過去成果、學習成長與內部流程是領先指標預測未來。WHO 健康城市指標不含墮胎率、藥事法的藥物包含醫療器材,這兩條常被當錯誤選項埋伏。

休克四分流靠四個血流動力學參數,低血容前負荷低後負荷高心輸出量低、心因前負荷高後負荷高心輸出量低、阻塞前負荷高後負荷高心輸出量低,前三種叫冷休克,分布性是暖休克後負荷下降但心輸出量升,代表是敗血、過敏、神經性。快速分流看頸靜脈,頸靜脈低陷指向低血容、怒張指向心因或阻塞,心包填塞看 Beck 三聯低血壓加頸靜脈怒張加心音遙遠。第一線處置順序要熟,低血容大量晶體液,敗血性先晶體液再升壓劑首選正腎上腺素而不是 dopamine,過敏性休克第一線是大腿外側肌肉注射腎上腺素一比一千、不是抗組織胺或類固醇先給,張力性氣胸先針刺減壓再胸管,心包填塞做心包穿刺。

燒傷的 Parkland 公式總量等於四毫升乘以體重乘以二度加三度面積百分比,一度不算,前八小時給半量、自受傷時刻起算不是到院時刻,以尿量滴定;最常見的錯誤是把一度的三十也算進去得到七十、輸液算成七千,正確只算二加三度的四十、算成八千、前八小時四千。九分法成人是頭九、每上肢九、軀幹前後各十八、每下肢十八、會陰一,小兒頭佔比較大用 Lund-Browder 更準。血中酒精濃度方面零點三是輕度昏迷與生命徵候不穩、零點四以上才呼吸抑制致死。轉移痛的機轉是內臟傳入與體表體感匯聚在脊髓同節段、大腦分不清楚誤判為體表痛,所以心痛轉到左臂內側與下頷、膽囊轉到右肩、胰臟轉到背中段、闌尾早期轉到臍周再移到右下腹、輸尿管結石轉到鼠蹊,反方向用按體表去誘發或定位內臟是錯的應用。

頭痛分原發與次發,原發最常見是緊張型雙側壓迫不搏動,偏頭痛是單側搏動加噁心畏光、可有先兆,叢發性是男性眼周劇痛加流淚鼻塞。紅旗五字訣是系統性症狀、神經學異常、雷擊式發作、年長新發、型態改變,雷擊頭痛要先排除蜘蛛膜下腔出血做電腦斷層必要時腰穿;藥物過度使用頭痛是越吃越痛的,處置是戒斷而不是加量。淋巴水腫的照護核心是綜合消腫治療,潤膚劑反而保護皮膚降低蜂窩性組織炎風險、不是禁忌,患肢避免量血壓抽血打針過熱與緊束。災難時序方面颱風的急性期傷亡相對少、復原期更多,因為溺水土石流清理外傷與發電機一氧化碳中毒都在後面;地震相反,多數傷亡集中在震後數小時內倒塌壓砸與擠壓症候群,擠壓出來後橫紋肌溶解高鉀肌球蛋白尿造急性腎損傷要積極輸液。化學災難三區是熱區只搜救移出傷患、溫區做除污、冷區做檢傷與救治,把除污放到冷區是錯。整章看誘因看血流動力學看公式,順著機轉答案就出來。

家醫門診裡先後進來三組人,失智老太太術後吵鬧、衰弱老伯伯瘦了五公斤、末期肺癌病人家屬問能不能舒服一點。譫妄的發生要看兩條軸,前置因子是病人本身的脆弱性,誘發因子是急性外來打擊,失智症是住院老人發生譫妄最重要的前置因子,因為腦的儲備已經低、任何小打擊都能掀起;常見誘發包括感染、手術、脫水、電解質、抗膽鹼、鴉片、苯二氮平與身體約束。住院老人譫妄發生率高達一成四到五成六、不是百分之一到五。譫妄與失智不同,譫妄急性、波動、注意力受損、可逆,失智慢性、漸進、以記憶為主、通常不可逆;惡化譫妄的處置反而是約束、苯二氮平、抗膽鹼與鴉片,所以不是治療而是火上澆油。

老化的多數指標下降,最大心跳由二二零減年齡推得、動脈血氧、腎絲球過濾率、肌肉量與基礎代謝都降,但有個漂亮的例外是血中胰島素濃度,因為老化常伴胰島素阻抗,胰島素不降反可能維持或上升,所以列一串隨老化下降的選項時答案常是它。老年功能評估的工具要分清,MMSE 評認知不是智商或溝通,Barthel 是基本日常生活活動如進食如廁移位洗澡穿衣不含自行服藥,自行服藥要排藥盒記時間屬工具性日常生活活動,TUG 評步態與跌倒風險、正常少於十二秒、超過十二到十四秒高跌倒風險。衰弱的 Fried 五項是體重減輕疲憊握力下降行走變慢與低活動量,符合三項以上是衰弱、一到兩項是衰弱前期,關鍵陷阱是五項不含認知功能,認知衰弱是另一個面向。低體溫高危是極端年齡、甲低、休克、營養不良、酒精,不是健康的三十到五十歲成人;老年意識不清要想糖血流離子感染藥,低血脂不會造成神智不清是誘答;營養不良高危是危重症、老人、酗酒、慢性病、腫瘤、吸收不良,喝汽水是空熱量、方向相反、不是危險因子。

安寧緩和的核心是把目標從治癒延命轉成症狀緩解與善終,WHO 定義既不加速也不延後死亡,所以選項出現延長存活時間就是錯。末期症狀的處置邏輯是機轉到首選藥物,呼吸困難給低劑量嗎啡因為它降低呼吸驅動的感知,即使血氧正常仍有效,但要先排除支氣管痙攣肋膜積液心包填塞等可逆原因;末期譫妄給 haloperidol 因為它擋多巴胺、鎮靜副作用低,不是給苯二氮平那會反惡化;癌痛走 WHO 三階梯由非鴉片到弱鴉片再到強鴉片、定時給藥、加突發痛 rescue,強痛直接上強鴉片;腸絞痛與分泌物給 hyoscine。氧氣只對低血氧的呼吸困難有益,血氧正常用風扇吹拂面部反而緩解;只要開立鴉片就要同時常規給瀉劑,因為鴉片便祕不會耐受、噁心可耐受、便祕不耐受。瀕死期人工營養與水分對意識不清癌末病人無法改善存活或舒適,反增加水腫腹水吸入性肺炎分泌物,口渴多用口腔護理與濕潤口唇緩解。

兩部法要分清適用對象,安寧緩和醫療條例只管末期病人、可拒心肺復甦與維生醫療,病人自主權利法擴大到五類,末期、不可逆昏迷、永久植物人、極重度失智、其他公告,還可拒絕維持生命治療與人工營養及流體餵養,核心文件是預立醫療指示且必須先做預立醫療照護諮商;選項寫失智各種程度皆可是錯,必須是極重度。DNR 決策的優先順序是本人意願最高,本人喪失能力時看有沒有預立意願書與預立醫療委任代理人,代理人法律效力優先於泛泛的家屬順位,都沒有才由最近親屬出具同意書。親屬代簽 DNR 的法定排序是配偶、成年子女與孫子女、父母、兄弟姊妹、祖父母,記法是配子孫父母兄弟祖父母,常見失分是把父母排在成年子女之前,正解是成年子女優先。意願書與同意書名詞要分清,本人簽叫意願書、親屬代簽叫同意書。四種加速或不延長死亡的界線,安寧緩和合法、撤除維生合法因為是允許自然死,安樂死與醫師協助自殺在台灣不合法,差別在誰執行與意圖是緩解還是製造死亡;WMA 二零一九反對安樂死與醫師協助自殺,但支持醫師尊重病人知情拒絕維生的權利,因為拒絕治療而死是自主權的行使、不算安樂死。重度先天異常新生兒例如愛德華氏症,父母充分知情後選擇不積極侵入治療時應提供緩和醫療,不等於遺棄。居家安寧優點是熟悉環境陪伴與尊嚴,但症狀控制不如住院方便。整章握住誘因與目標兩條主軸,就能在床邊把每一個決策做對。

研究會議上 IRB 委員逐條檢查同意書是不是寫了替代治療與可隨時退出;倫理諮詢裡家屬攔住主治拜託不要告訴病人;晚上實習醫師翻著鄰居病歷只是好奇覺得自己沒對外講應該沒事。三個畫面三條法律與三套原則,弄錯了代價不是分數而是病人的權利。Beauchamp 與 Childress 提的四原則是自主、不傷害、行善、正義,主張四者具初步地位,意思是彼此重要性相等、沒有固定優先順序,衝突時要依情境權衡,所以選項說自主永遠最高或有固定排序就是錯。不傷害是別造成傷害,行善是主動謀利,方向不同別互換;正義強調資源與對待的公平,別漏掉或誤當合法。

家屬要求不要告訴病人罹癌是經典題,醫師應該基於尊重自主婉拒,因為告知的主體是病人本人,家屬好意不能取代病人知道自己病情的權利,把家屬意見等同行善或把告知會讓病人難過當不傷害都是誤用。罕見例外是治療性隱瞞,只在告知極可能造成嚴重立即身心傷害的高門檻才暫緩、且須充分臨床依據,不能因家屬要求或怕病人難過就引用。但若有決定能力的病人主動表示我不想知道請告訴我家人,醫師可依其授權告知家屬,這仍是自主原則的展現、不是家屬凌駕。有效知情同意要五件齊備,決定能力、充分資訊、理解、自願、同意授權,其中充分資訊要含診斷、建議治療、利弊、替代方案、不治療後果,替代方案最常被漏掉;脅迫違反的是自願性,資訊不足違反的是充分揭露,意識不清未成年或嚴重失智是缺乏決定能力,三者別混。

研究倫理的三大基石,紐倫堡規範一九四七年強調自願知情同意為絕對必要、是起點;赫爾辛基宣言一九六四年由世界醫師會制定,受試者福祉永遠優先於科學與社會利益;貝爾蒙報告一九七九年提三原則為尊重人格行善與正義、是美國 IRB 的理論基礎;里斯本宣言一九八一年屬病人權利宣言、不是研究倫理準則,別混。鐵律就是受試者的權益安全與福祉永遠優先於對科學與社會的潛在貢獻。赫爾辛基特別規定依賴關係下知情同意要由充分了解該研究但完全獨立於醫病關係之外的合格人員取得,公正見證人只看著簽不夠。易受傷害族群包括兒童、孕婦、胎兒、胚胎、囚犯、末期重症、認知障礙、精神疾病、經濟教育弱勢,單純老人不屬傳統明確列舉的核心脆弱族群、胚胎則屬於。作者列名依實際貢獻不依職位,掛名作者不符倫理,通訊作者應由真正參與並能對內容負責的人擔任。臨床試驗病歷永久保存,即使受試者是七歲兒童也是永久而不適用成年後七年,理由是試驗需可長期追蹤安全性與受試者保護。

公衛倫理是另一條軸,強制性公衛政策例如隔離強制接種或禁菸要符合比例原則,手段須有助達成目標且採最小侵害方式、不能毫無例外地強制推行,個人身體完整與宗教信仰等例外仍須衡量;吸菸雖屬個人自主但二手菸危害他人、已超出純粹自主範疇、構成公衛倫理問題,國家得介入限制場所禁菸,一句話你的自由止於他人鼻尖。醫療傷害分因過失與非因過失,已知手術併發症、麻醉風險、無法預期的藥物過敏屬非因過失,連結醫療事故預防及爭議處理法強調關懷調解除錯。臨床試驗第一期測安全性與劑量、第二期測初步療效與劑量探索後期常設對照、第三期是大規模隨機對照確認療效並與標準治療比較、第四期是上市後監測,選項說第二期只測安全完全不涉療效與對照是錯。

保密是預設原則但有法定例外,法定傳染病應通報,兒少受虐性剝削未滿十八歲遭性侵與家暴是強制通報、疑似性侵害不論成年都應通報主管機關、塔拉索夫精神下對特定第三人有明確重大危害得或應警示揭露、法院傳喚依法配合。要分清的是對主管機關的責任通報是醫事人員的法定義務、不以被害人是否同意是否報警為前提即使是成年性侵,但向警察報案與驗傷採證以移送刑事偵辦對成年被害人應尊重本人意願,通報時限是立即至遲不得逾二十四小時、通報人身分要保密。坊間舊筆記常寫成年性侵需本人同意才通報,這其實混淆了行政責任通報與刑事報警採證、對主管機關的責任通報現行法是強制的。保密與病歷如實記載不衝突,可承諾不對外揭露但病歷必須依醫療法如實完整記載、不能因病人要求省略或竄改,前者可、後者違法。病歷文件保管歸醫療機構至少七年未成年至成年後七年人體試驗永久,病人對自身病歷有知情取得複本與個資保護的權利、紙本病歷歸醫院但病人可索取複本。教學醫院的見習要事前告知並取得同意,擅閱無關病歷即使未對外洩漏也是違反保密與個資,存取病歷須有業務上的正當需要。醫療法第一零六條妨害醫療業務罪是非告訴乃論的公訴罪,檢察官可主動偵辦,不必等被害人提告;醫療法第七十九條人體試驗知情同意要載明替代治療方式與可隨時撤回同意之權利。這一章收成一條主線,公衛是路徑、統計是工具、倫理是邊界,理解了為什麼,考點就會自己長出來。

凌晨兩點檢驗科吐出一張報告,血鉀七點二,而那位病人的主治剛下班,交班單上只寫著病況穩定無事。這通電話有沒有打、打給誰、對方有沒有覆誦、有沒有寫進病歷,決定了這位伯伯明天早上還在不在。一九九九年美國醫學研究院那份人非聖賢的報告丟出一個當年沒有人願意接受的估計,每年有數萬人死於可預防的醫療錯誤,而更難接受的是它的結論,這些錯誤不是壞醫師造成的,是好醫師在壞系統裡工作造成的。人的注意力記憶與溝通都有生理上限,而醫院偏偏是把這些上限逼到極致的地方,所以更小心一點不是一個可以規模化的解方,它要求每個人每天都在最佳狀態,統計上不可能。瑞士乳酪模型講的就是這件事,每一層防護都有洞,事故發生在所有洞剛好排成一直線的那一刻,既然洞消滅不了,系統工程的目標就變成多疊幾層、讓洞不要對齊。

先講危急值。異常值的定義是超出參考範圍,它可能只是慢性腎病人長年的基準;危急值的定義完全不看偏離幅度,看的是時間,不立即處置病人可能在數小時內死亡或留下不可逆傷害。所以危急值制度管的不是檢驗準不準,而是訊息有沒有在時間內抵達那個有權下醫囑的人,檢驗科的兩大品質指標因此都是時間,一個是周轉時間,一個是危急值通報時距。血鉀低於二點五或高於六點五會直接拉動心肌靜止膜電位造成致命心律不整,血糖低於五十斷掉腦部唯一燃料、高於五百走向酮酸中毒與高滲透壓脫水,血鈉低於一百二或高於一百六讓腦細胞水腫或皺縮,血鈣低於六或高於十三讓神經肌肉興奮性劇變,血小板低於兩萬會自發性出血含顱內,國際標準化比值大於五在服抗凝血劑者代表大出血風險陡升,肌鈣蛋白上升代表時間就是心肌,血液培養只要一瓶陽性就是菌血症、抗生素每延遲一小時死亡率就上升,腦脊髓液塗片見菌是細菌性腦膜炎,動脈血氣酸鹼值低於七點二是嚴重酸血症。確切閾值由各院自訂,考的是量級與邏輯不是背數字。真正的考點在形式,通報必須閉環,三件事缺一不可,通知到能下醫囑的人本人、請對方覆誦完整數值與病人身分、把時間對象與回應寫進紀錄;標紅字、丟群組、留言給書記都不算送達。美國聯合委員會二零零五年把及時通報危急檢驗結果列入國家病人安全目標,並要求電話報告時由接收者覆誦。

換班的那一刻有三件危險的事同時發生,資訊要從一顆腦袋重建到另一顆腦袋而腦子只留摘要,責任在那一瞬間轉移但邊界從沒被宣告,接手的人是全院此刻所知最少卻權力最大的人。交班真正要傳的不是資料而是心智模型,病人在哪條軌道上、接下來最可能出什麼事、出事第一件事要做什麼;原始資料電子病歷查得到,心智模型查不到,所以價值全在預測與應變那半段。SBAR 解決的是說的人講不清楚,現況背景判斷與要求,它的威力在強迫填出後面兩格,而那正是資淺者最不敢講的兩格,本質是給階層低的人一個把判斷說出口的合法欄位;它源自美國海軍核子潛艦的通訊格式,一九九零年代末被引進醫療。I-PASS 解決的是聽的人以為自己懂了,病情嚴重度、病人摘要、待辦事項、情境覺察與應變計畫,最後一個是接收者綜述,要求接手的人用自己的話重講一遍,那才是整套的心臟;波士頓兒童醫院團隊在二零一四年的多中心研究顯示導入後醫療錯誤與可預防不良事件顯著下降。你會發現它跟危急值的覆誦是同一個原理,訊息只有被覆誦回來才算送達。交班後責任不會消滅只會分裂成兩段,交出去的人對有沒有講清楚負責,接手的人對有沒有以接收資訊合理行事負責,而唯一能證明的載體是病歷,醫療法第六十八條第一項要求親自記載並簽名蓋章加註年月日,第三項規定口頭醫囑要在二十四小時內完成書面。

早上八點骨科第三房,同意書寫左膝,擺位擺的是右腳,跟刀護理師張了張嘴又閉上,她在這裡十一年沒有在劃刀前打斷過任何一位主治。她需要的不是勇氣,是一個制度給她的合法發言時機。開錯部位開錯病人遺留異物幾乎從來不是沒有人知道,術前那個房間裡總有某個人握著正確答案,錯誤發生在他沒說出口,而沒說出口的原因是階層。所以查核表真正的作用不是幫大家記得,是把默認改成宣告,原本大家默默假設彼此都知道,現在必須有人開口唸有人開口答;更關鍵的是它創造了一個制度性的發言時機,暫停的那三十秒裡任何人開口都不是冒犯而是照規定辦事,加上團隊自我介紹讓匿名感消失,人就敢說話。世界衛生組織二零零八年的安全手術挽救生命計畫推出十九項查核表,由 Gawande 主導,八國研究在二零零九年顯示住院死亡率由一點五降到零點八、主要併發症由十一降到七。三個時點要分清,簽入在麻醉誘導前趁病人還醒著自己確認身分與部位、順便檢查麻醉機與血氧儀;暫停在皮膚切開前全隊停下互相自我介紹、口頭確認病人術式與側別、問預防性抗生素有沒有在六十分鐘內給;簽出在病人離房前確認實際完成的術式名稱、器械紗布針數計數、檢體標示與姓名核對。部位標記要由執刀者在病人清醒參與下標在切口處,計數不符的標準處置是重數搜尋必要時術中照 X 光而不是直接關傷口,開錯部位病人與遺留異物屬絕不該發生事件。最大的實作陷阱是把查核表變成事後補簽名,有效成分是口頭執行,唸出來答回來,簽名只是紀錄不是介入。

評鑑機構不賣藥也不賣機器,它賣的是你有沒有資格被付錢。美國聯合委員會一九五一年成立,通過評鑑可取得聯邦醫療保險的視同符合資格;它的國際部門一九九八年成立向全球醫院販售認證;台灣的醫策會一九九九年成立,受託辦理醫院評鑑與教學醫院評鑑,結果連動醫院分級教學資格住院醫師容額與健保特約。一篇論文要靠每位醫師自己讀到相信改變習慣,擴散以十年計;一條評鑑條文不需要任何人相信它,只需要被寫進去,因為它連動的是整間醫院的生存條件,所以一年內就變成全國常規。代價是形式化,當條文只查有沒有紀錄,醫院最理性的反應就是生產紀錄而不是生產安全,所以評鑑本身的品質取決於它查過程還是查結果。另一組邏輯相反的制度是通報系統,台灣病人安全通報系統二零零三年建置,原則是匿名自願保密不究責與共同學習,因為一究責就沒人通報、系統立刻瞎掉;配套觀念是第二受害者,事故中病人家屬是第一受害者、涉事醫事人員是第二受害者,只究責不支持的結局必然是隱匿與人才流失。

最後是兩根管子。院內感染四軸是呼吸器相關肺炎、手術部位感染、中心導管相關血流感染與導尿管相關泌尿道感染。中心導管給細菌三條路,置放當下把皮膚菌推進去、沿導管外表面往內遷移、從接頭沿內腔汙染,所以組合式照護每一項都對應一條路,最大無菌屏障加氯己定消毒擋第一條、每日檢視敷料擋第二條、每次使用前消毒接頭擋第三條;部位選擇是取捨不是排名,股靜脈近會陰又隨屈髖摩擦所以感染率最高,鎖骨下感染最低但氣胸風險較高;而效果最大的一項最不像技術,每日評估這條管子還需不需要,因為沒有管子的那一天感染率是零。二零零三年起密西根的計畫用一張五步驟的紙把加護病房導管感染率壓到接近零,常被誤讀成清單有效,真正的變數是它同時授權護理師在醫師漏做任何一步時有權喊停。導尿管則是把原本無菌又靠尿流自清的膀胱變成一條固定通道,細菌沿內外壁上行並形成生物膜,生物膜裡的菌對抗生素與免疫都相對免疫,所以留置天數是最強的單一危險因子、風險是時間的函數,唯一有效的介入就是縮短時間,沒有適應症不要放、放了每天問能不能拔;產業花二十年想用抗菌塗層的管子繞過這個結論,大型隨機試驗顯示效益不足以支持常規使用,正確答案是一個賣不出去的答案。四個陷阱要記牢,無症狀菌尿不治療只有孕婦與泌尿道黏膜出血性手術前例外,導管尖端培養不能診斷感染要先換管再取檢體,常規換管膀胱沖洗與預防性抗生素都無效,集尿袋要低於膀胱不落地維持密閉。最後是錢,美國自二零零八年十月一日起對入院時不存在而住院期間發生的醫院獲得性狀況包含導管相關血流感染與導尿管相關泌尿道感染不再額外給付,這條規則沒有規定任何臨床做法,只是把感染的成本從保險人移回醫院,於是感控從花錢的部門變成保住收入的部門,比任何一篇論文都更快改變行為。

安寧病房的下午,八十二歲重度失智的老先生兩年沒說過話,護理師發現他午睡時眉頭緊皺呼吸急促四肢僵硬一碰就縮,而病歷上寫著疼痛評估零分。實習醫師問病人自己說不痛啊,學姊回他,他兩年沒說過話了,你剛剛看到的那個零是誰填的。疼痛的定義本身就是主觀的,是與實際或潛在組織損傷相關的不愉快感覺與情緒經驗,定義裡刻意寫了潛在,意思是沒有可見損傷也可以是真的痛。既然是主觀經驗,唯一的金標準就是病人自陳,可是自陳有一個前提,病人得有能力陳述,嬰幼兒重度失智插管鎮靜譫妄與重度智能障礙的人跨不過這道門檻,對他們剩下的唯一窗口是行為,臉部表情肢體張力發聲可不可以被安撫與呼吸型態。所以量表不是分成準的跟不準的,是分成問得到的跟只能觀察的,類別選錯分數就是憑空生出來的。

自陳這一類有數字評分量表,零是不痛十是想像中最痛,口頭就能問所以床邊最實用;有視覺類比量表,在十公分線段上畫記再量毫米,研究常用但床邊麻煩;有語詞描述量表給不擅長抽象數字的長者用;還有 Wong-Baker 臉譜量表,約三歲以上兒童或語言文化隔閡者適用。最大的陷阱就在臉譜上,它畫的是臉,所以很多人以為是照顧者看病人的表情打分數,其實它是自陳工具,要請病人自己指出哪一張臉最像現在的自己,病人若指不了就該換量表而不是替他指。行為觀察那一類,幼童用 FLACC 看臉腿活動哭泣與可安撫性五項各零到二分,重度失智無法言語者用 PAINAD 看呼吸負向發聲臉部表情肢體語言與可安撫性,加護病房插管鎮靜的病人用 CPOT 或 BPS 看臉部肢體與跟呼吸器的順應性。還有一條絕不能忘,生命徵象不能拿來當疼痛指標,慢性疼痛的人心跳血壓可以完全正常。臨床上有意義的改善一般取下降兩分以上或三成以上,而完整的疼痛評估不只有強度,還要問部位性質時間型態加重減輕因子與對功能的影響,只寫一個數字是最常見的品質缺陷。一九九零年代中期美國疼痛學會提出疼痛是第五生命徵象,退伍軍人體系一九九九年採行,美國聯合委員會二零零一年施行疼痛管理標準,痛從一個沒有人負責的抱怨變成一個被記錄被稽核必須被改善的分數。後來的事至今仍有爭論,同一段期間鴉片類藥物處方量急遽上升並演變成公共衛生危機,把第五生命徵象單獨當成危機的原因並沒有足夠的因果證據,比較站得住腳的說法是結構性的,當一個分數被寫進評鑑條文卻沒有同等強度規範該用什麼方式讓它下降時,最容易讓分數下降的手段就會被大量使用。

隔壁會談室,病人的女兒說拜託不要告訴我爸。該不該告知的答案前面已經談過,告知的主體是病人本人,家屬的好意不能取代病人的知情權;這裡要談的是確定要說了怎麼說。SPIKES 六步驟,場所準備要隔間坐下關掉呼叫器確認在場的是病人希望在場的人;評估認知要先問您目前了解到什麼;取得邀請要問您想知道所有細節還是只想知道下一步;給予訊息要先丟一句預警語說恐怕結果不太理想,再用小塊去術語的方式講,每說一塊停下來確認;同理回應要先處理情緒再處理資訊,命名情緒允許沉默表達理解;最後才是策略與總結。順序不能換的理由是認知負荷,人在強烈情緒的當下處理能力急遽下降,壞消息說出口後的幾分鐘病人幾乎聽不進任何資訊,所以最重要的內容不能緊接在情緒後面,必須先讓情緒被接住;而給訊息前要先問認知與意願,一是為了知道從哪裡開始講,二是因為不想知道也是自主權的一種行使。配套技巧是先問再說再問,以及命名理解肯定支持與探詢。制度端台灣自二零一六年推動醫病共享決策並建置決策輔助工具平台,它和知情同意不一樣,知情同意是已有建議方案時的單向揭露後取得授權,共享決策是有兩個以上合理選項而且優劣取決於病人價值觀時的雙向審議。四個溝通細節要記,絕不說已經沒有什麼可以做的了、要把目標移轉而不是宣告放棄,沉默不是失誤是工具,還有多久要用區間與不確定性回答,兒童青少年的法定同意由監護人但仍應依理解能力取得兒童的同意表達。

病歷的四個欄位裡最貴的是評估那一欄。主觀欄寫病人自述含相關陰性症狀,客觀欄寫生命徵象理學檢查與檢驗影像,這兩欄都是資料任何人事後都查得到;評估欄是整份病歷唯一記載推理過程的地方,當時想到哪些可能為什麼排除為什麼選這一個;計畫欄寫檢查治療衛教與再評估時機。日後爭議要判斷的不是結果對不對,而是當下的判斷是否符合當時的醫療水準,能證明這件事的只有評估欄裡寫下的理由,所以評估欄空白的病歷,即使醫師當時想得周全,事後在證據上等於什麼都沒想過,推到底就是那句鐵律,沒有記載的事在法律上高度接近沒有做過。醫療法第六十八條有三項要背準,第一項是親自記載並簽名或蓋章加註執行年月日,第二項是如有增刪應於增刪處簽名或蓋章並註明年月日、刪改部分應以畫線去除不得塗燬,第三項是口頭醫囑須於二十四小時內完成書面。第二項定義了合法更正的樣子,畫一條線讓原字跡仍看得見、旁邊寫上正確內容、簽名並註明日期;用立可白塗掉撕頁重寫或事後回填成對自己有利的版本,就從更正變成變造竄改,除行政罰外可能另涉刑責,這條規定保護的不是整潔而是可稽核性。電子病歷帶來新的風險,紙本時代手寫速度本身就是篩選機制,電子病歷把複製與套用的成本降到接近零,於是每天的紀錄變成前一天的副本加一點修改,結果是病歷肥大,篇幅暴增而資訊密度暴跌;更危險的是錯誤的複製傳播,第一天寫錯的過敏史或未經證實的假設會被完整複製到第三十天,而且看起來每天都被獨立確認過一次,錯誤因此獲得了它不配擁有的可信度。對治方式是紀律不是軟體,評估欄每日重寫、複製內容逐項驗證、時間戳與撰寫者不得偽造,稽核軌跡會留下痕跡。還有一件事換掉了病歷的讀者,病人自己會讀,台灣自二零一四年起有健康存摺讓民眾下載個人就醫用藥與檢查資料,所以病人抱怨或不配合這類帶評價的措辭必須改,因為貶抑性措辭會被下一位讀病歷的醫師吸收,進而改變後續照護,它是真實的臨床變數不只是禮貌問題。

最後是那張所有人都會遇到卻沒被正式教過的表格。值班醫師接到電話,肝癌末期的伯伯凌晨三點呼吸停了,筆停在直接引起死亡之疾病或傷害那一格,護理師補了一句家屬說他上禮拜在浴室跌倒撞到頭。死亡證明書不是行政表格,它啟動遺體處理與繼承保險除戶等程序,一旦簽發遺體通常數日內火化,所有可能的物證同時而且不可逆地消失,所以法律把門檻設在最保守的位置。醫師法第十一條之一規定醫師非親自檢驗屍體不得交付死亡證明書或死產證明書,不能憑電話憑家屬轉述憑先前的病歷;醫療法第七十六條規定醫院診所非有法令規定之理由不得拒絕開給死亡證明書,開給診斷書時應力求慎重尤其是有關死亡之原因,對於非病死或可疑為非病死者應報請檢察機關依法相驗;醫師法第十六條同旨。所以聽到跌倒撞到頭時正確反應是停筆而不是繼續填。行政相驗適用於確定病死或自然死,由醫師執行、開死亡證明書,由家屬申請;司法相驗適用於非病死或可疑為非病死,由檢察官會同法醫師或檢驗員執行、必要時解剖、開相驗屍體證明書,由醫師或警方報請檢察機關啟動。判準不是像不像意外,而是我能不能排除非病死,排除不了就報請相驗,那是門檻最低風險最小的選擇。死因欄不是在問請寫下死因,而是要求寫出一條因果鏈,甲是直接死因、乙是引起甲的原因、丙是引起乙的原因,另設其他重要疾病欄填促成死亡但不在鏈上的疾病。因為死亡是一個過程不是一個事件,胃癌病人可能先失去吞嚥再吸入性肺炎最後呼吸衰竭,如果統計只登記最後那一格,全國死因排行榜會變成呼吸衰竭心跳停止多重器官衰竭,毫無公共衛生意義。所以國際疾病分類的死因統計規則規定單一編碼的對象是原死因,也就是那條鏈最上游、若不發生則死亡不會發生的疾病或傷害,寫在最下面那一行的那一個;原死因決定資源往哪裡走,癌症篩檢預算事故傷害防制與慢性病照護的優先順序全建立在它上面,所以填錯不是筆誤是把公共衛生的方向盤轉錯一格。心肺功能衰竭呼吸衰竭心跳停止與多重器官衰竭都不是可接受的原死因,它們是死亡的模式,每個人死的時候心肺都會停;老衰只在確實查無其他原因且為高齡者時勉強使用;每一行只寫一個病因而且下一行要能合理引起上一行;外因必須同時記載受傷的方式與情境而不只是頭部外傷;死亡時間要據實記載不得倒填。這一章的主線只有一句,說出來寫下來簽下去,每一步都不是文書而是照護本身。