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考前最後一夜翻到其他這章,常會看到像便當的拼盤,主要組織相容性複合體分子、眼眶骨折、鼻中膈血腫、移植抗排斥藥、黑色素瘤、壓瘡、臨床試驗倫理,看似七零八落,其實每一題只要追問一句為什麼,所有細節都會回到同一句話,結構決定功能,功能被中斷就出事。先說主要組織相容性複合體。第一型的人類白血球抗原是 A 與 B 與 C,長在所有有核細胞上,呈遞細胞內部的內源性抗原例如病毒蛋白或腫瘤蛋白,呈給細胞毒性的 CD8 T 細胞;第二型的人類白血球抗原是 DR 與 DP 與 DQ,只長在抗原呈遞細胞上例如樹突細胞、巨噬細胞、B 細胞,呈遞被吞進來的外源性抗原例如細菌,呈給輔助型的 CD4 T 細胞。八乘以一、四乘以二,乘積都是八,所以 CD8 配第一型、CD4 配第二型,方向不會錯。為什麼第一型要長在所有有核細胞、第二型只在抗原呈遞細胞,順著「呈遞給誰、要對付什麼」這條因果一層層看就清楚:第一型對付的是內賊,病毒可以躲進任何有核細胞、腫瘤蛋白也來自細胞內部,所以每一個細胞都必須有能力把自己內部的蛋白碎片擺到表面,讓殺手 T 細胞巡邏時一眼看到,直接把出問題的細胞殺掉,所以第一型普遍分布;第二型對付的是外敵,細菌等病原體在細胞外,必須有專業的吞、處理、再呈遞的細胞才能把外部訊息傳給輔助系統,只有樹突細胞、巨噬細胞、B 細胞會做這件事,所以第二型只長在抗原呈遞細胞上。功能與分布是同一條因果,記住對付的對象就推得出表現範圍。把這兩者互換是常見失分。

眼眶底骨折是被卡住的肌肉拉不動的經典題,而它的整條因果只在說一件事,被卡住的肌肉拉不動、反方向動作就受限。順著一步步看,鈍力打到眼球眶內壓驟升,壓力朝阻力最小處爆裂,眶底就是上頜竇的頂、薄又典型,內側壁的紙樣板雖更薄但臨床上眶底併下直肌嵌頓最具代表;下直肌或下斜肌掉進骨折縫被卡住,被卡住的肌肉拉不動,下直肌的職責本來是下轉與穩定,它一被卡,拮抗肌的上轉動作就拉不上去,於是機械性阻礙上視、出現複視;同一條眶下神經也被波及,結果是臉頰麻木與眼球內陷。題目最愛偷換成上直肌嵌頓,但上直肌在眶頂、不易爆裂,順著嵌頓的肌肉拉不動、反方向才受限這條邏輯,方向就不會反。鼻中膈血腫之所以是耳鼻喉急症,順著解剖看就清楚,鼻中膈軟骨本身沒有血管,完全依靠軟骨膜的血流經擴散供氧,血腫一旦把軟骨膜從軟骨撐開,軟骨就被切斷食物供應,幾天內缺血壞死,造成不可逆的鞍鼻畸形或繼發膿瘍。處置鐵律是立即切開引流加鼻腔填塞,絕不可保守觀察等吸收,觀察就是看著軟骨餓死,所以一句話收齊,軟骨靠膜貼著吃飯,血腫一隔開就餓死。

移植抗排斥藥的兩個鈣調磷酸酶抑制劑要一起記,而它們的整條機轉鏈完全平行,所以副作用也完全一樣。藥物進入 T 細胞,環孢素結合的是親環素 cyclophilin、tacrolimus 結合的是 FKBP,兩個複合體最終都去抑制鈣調磷酸酶 calcineurin,鈣調磷酸酶本來該去活化 NFAT 這個轉錄因子,抑掉之後 NFAT 進不了核,介白素二的合成被切斷,T 細胞失去自體生長因子訊號,不活化也不擴增。同樣這條機轉作用在腎臟血管平滑肌與腎小管,就出現腎毒性與高血壓;作用在中樞就有神經毒性;兩者都走細胞色素 P450 三A四代謝,葡萄柚汁抑制這個酶就把它們的血中濃度拉高、毒性加倍,所以服藥期間別喝葡萄柚汁。最常被偷換的方向是急性排斥的第一線,不是換到另一個鈣調磷酸酶抑制劑、因為機轉相同換無意義,而是大劑量類固醇 pulse 治療直接壓下整體免疫反應,methylprednisolone 一上,排斥就壓下去。黑色素瘤的組織分型有四種,表淺擴散型最常見,可發生於全身皮膚但手掌足底較少;結節型早期就垂直生長、預後較差;肢端雀斑型好發手掌足底甲下,亞洲人相對常見;惡性雀斑型多見於老年人臉部日曬區。亞洲人相對多見肢端型,但全球與多數族群中最常見仍是表淺擴散型,別把亞洲相對當成全球最常見、那是常見失分點。切片要做完整切除,才能正確評估侵犯深度與 Breslow 厚度,放療效果遠不及手術。壓瘡是壓力乘以時間的乘法題,順著因果看就明白,微血管灌注壓約三十二毫米汞柱,組織壓力一旦超過這個值血流就被擠斷、開始缺血;坐姿時坐骨結節承壓可達六十毫米汞柱、遠超三十二,持續超過一小時組織缺血累積到不可逆,表皮下先壞死,深部壞死先於表皮破損,這就是冰山一角的由來。所以高壓短時與低壓長時都會壞死,而且高壓短時更隱蔽因為表皮還沒破,預防的核心就是定時減壓,臥床每兩小時翻身、坐姿每十五分鐘換姿勢,讓血流回灌、把缺血債清掉。臨床試驗倫理的最高原則只有一句,受試者的權利、安全與福祉優先,凌駕於科學與社會利益之上,人體試驗委員會的存在就是把這條落地,審查知情同意、評估風險效益、特別保護弱勢族群;題目若把科學進展或社會公益放最優先,直接判錯。整章串起來,其實每一道暗門都在重複同一句,先問為什麼,把機轉接回去,六個小考點就會排成一條線。