凌晨兩點的腫瘤科病房,一位剛打完 cyclophosphamide 的女病人按了呼叫鈴:尿是粉紅色的。隔壁床一個 HIV 病人因為腹瀉一週瘦了三公斤,主治醫師翻開處方,準備加一支從植物萃取出來的藥。再隔三床,一位老先生剛被抽完血——他要長期吃 warfarin,但每個人需要的劑量天差地遠,主治叫住實習:「在開藥前,先把他的 CYP2C9 跟 VKORC1 基因型抓出來。」
這三個畫面,表面上各自為政。但若你懂得藥理學的語言,你會發現他們其實都在講同一件事——藥物進到身體裡,是一場旅行 。從吸收 (absorption)、分布 (distribution)、代謝 (metabolism) 到排泄 (excretion),每一站都有人在踩煞車、有人在加速、有人在開錯路。藥理總論之所以難,是因為它從不要你背藥名配病名,而是要你像偵探一樣,從「為什麼」順著推到「會發生什麼」。
這一冊,我們從腸腔那扇氯離子小門開場,一路走過腫瘤化療的細胞週期戰場、藥物交互作用裡的代謝陷阱與螫合劑配對,最後落腳在藥物動力學 (pharmacokinetics, PK) 的核心公式裡。讀完你會發現,所有考點都串在同一條推理鏈上。
一、腸腔裡的水龍頭:開或關,一個方向就決定治便祕還是治腹瀉 讀完
🩺 臨床現場 一位三十多歲女性,長期便祕、腹脹、一週解便不到三次,做了大腸鏡卻什麼都沒有;她被診斷為便秘型腸躁症 (irritable bowel syndrome with constipation, IBS-C) 。同一天門診,一位 HIV 病人因抗病毒藥導致水樣腹瀉一個多月,已經影響工作。兩個方向相反的問題,竟然由同一個「水龍頭」的開或關決定。
為什麼腸腔的水分由氯離子說了算
🔬 機轉拆解 腸腔裡的水並不是「水自己想留就留」,而是被氯離子拉著走。腸上皮頂膜上有兩種重要的氯通道——囊腫纖維化跨膜傳導調節因子 (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR) 與 氯通道第二型 (chloride channel type 2, ClC-2) 。第一步:細胞主動把氯離子打進腸腔;第二步:負電荷一聚集,鈉離子被吸引跟進;第三步:腸腔的滲透壓上升,水沿著滲透梯度跟著鈉氯一起滲進去;第四步:腸液變多,糞便變軟、蠕動加快。反向時就完全相反:氯離子分泌被擋住,水沒理由進腸腔,就沒得腹瀉。 所以便秘要「開」水龍頭、分泌性腹瀉要「關」水龍頭——方向相反,但機轉是同一條因果鏈。
如果把腸上皮想成廚房水槽,CFTR 就是那顆主水龍頭 ——它在囊腫纖維化裡壞掉時,氯離子打不出去、水跟不出去,於是汗液變鹹、痰液變稠、腸液變乾。ClC-2 則是備用的小水龍頭 ,位置一樣在頂膜,但平常較安靜,需要被前列腺素喚醒。理解了兩顆水龍頭的關係,下面這張表就不是要背的對照,而是讀懂之後順手畫出來的速查。
藥物 標的通道 對 Cl⁻ 分泌的方向 結果 適應症
Lubiprostone 活化 ClC-2 促進 (開水龍頭)腸液↑、糞便軟化、蠕動↑ IBS-C 、慢性特發性便秘、opioid 引起便秘Crofelemer 抑制 CFTR 及鈣活化氯通道 (calcium-activated chloride channel, CaCC) 抑制 (關水龍頭)腸液分泌↓、止瀉 HIV 抗反轉錄病毒藥相關非感染性腹瀉
Lubiprostone:把備用水龍頭打開的前列腺素衍生物
Lubiprostone 的身分是前列腺素 E1 (prostaglandin E1, PGE1) 衍生物 (屬 prostone 類)。它的因果鏈乾淨俐落:藥物進到腸腔 → 結合腸上皮頂膜的 ClC-2 → 通道打開、氯離子湧出 → 水跟著進腸腔 → 糞便軟化、蠕動加快 → 改善便秘。它不動 CFTR ,這是常考分流。常見副作用是噁心 (與劑量相關,隨餐服用 可減輕),少數人腹瀉、頭痛。
記憶鉤:Lubi → "lubricate"(潤滑)腸道 → 通便;標的是 ClC-2 。
Crofelemer:把主水龍頭關小的植物萃取
Crofelemer 來自南美洲一種叫「龍血樹」的植物萃取物,是少見的「幾乎不被全身吸收 」的口服藥——它在腸腔裡工作完就跟著糞便走,所以全身副作用極少。它的機轉是同時抑制 CFTR 與 CaCC 兩支氯通道 ,讓腸上皮把氯離子打進腸腔的能力被擋住,水分不再被拉進腸腔,分泌性腹瀉 (secretory diarrhea) 就停下來。它的核准適應症很窄:接受抗反轉錄病毒治療 (antiretroviral therapy, ART) 的 HIV 病人之非感染性腹瀉 ——因為這類腹瀉常由藥物造成的分泌性機轉引起,正好對症。
🦦
皮蹦 Pip 便秘型腸躁症的人腸液太少,我給 crofelemer 把氯通道再關小一點,把水留在腸子裡,這樣就不會便秘啦!
🐻❄️
巴拿筆 Barnaby 方向完全相反,這就是考場最愛的方向陷阱。便秘要「開」水龍頭、腹瀉才要「關」 。Crofelemer 抑制 CFTR、把水擋在血裡,治的是分泌性腹瀉 ;便秘的 lubiprostone 活化的是 ClC-2、把水放進腸腔。記一句:「Lubi 開水通便、Crofe 關水止瀉 」。
💼 這一章的商業戰線 考點主題：Lubiprostone 是前列腺素 E1 衍生物
Upjohn 的前列腺素事業 ＋ Bergström／Samuelsson／Vane 1982 年諾貝爾獎
天生一對 · 1960s–1982
一家美國藥廠從綿羊的精囊腺裡刮出前列腺素，開創了一整類藥；今天治便秘、治青光眼、催產、護胃的藥全是它的後代
帶出考點：前列腺素衍生物；副作用噁心（隨餐減輕，劑量相關）
在完整附錄中檢視 → 考點主題：Crofelemer：抑制 CFTR 與鈣活化氯通道
Napo Pharmaceuticals／Jaguar Health 的 Mytesi（原名 Fulyzaq），萃取自南美龍血樹 Croton lechleri
天生一對 · 2012/12 FDA
一支從亞馬遜樹脂做出來、幾乎不被全身吸收的口服藥——它在腸腔裡工作完就跟糞便走，所以全身副作用極少
帶出考點：抑制 CFTR＋CaCC→止分泌性腹瀉；適應症限抗反轉錄病毒治療相關非感染性腹瀉
在完整附錄中檢視 → 考點主題：囊腫纖維化跨膜傳導調節因子（CFTR）：主水龍頭
Vertex Pharmaceuticals Kalydeco（2012）→ Trikafta（2019）＋ 2016–2019 年與英國國民保健署（NHS England）的定價對峙
天生一對 · 2012–2019
一家公司靠一個氯通道從瀕臨解散變成產業標竿；也因為同一個氯通道，跟一個國家的健保體系僵持了三年
帶出考點：CFTR 壞掉→氯打不出去→汗鹹、痰稠、腸液乾
在完整附錄中檢視 → 本科另有 94 條載體未列於段落卡，見頁尾「完整商業載體附錄」。
⭐ 國考重點 腸液氯通道二藥
Lubiprostone ＝PGE1 衍生物 → 活化 ClC-2 → 促分泌通便;用於 IBS-C、慢性便秘、opioid 便秘;副作用主噁心 (隨餐減輕)。Crofelemer ＝抑制 CFTR 與 CaCC → 抑分泌止瀉;植物萃取、幾乎不全身吸收 ;用於 ART 相關非感染性腹瀉。通道別搞反:Lubi 動 ClC-2、不動 CFTR;Crofe 動 CFTR、不動 ClC-2 。
方向別搞反:便秘＝促分泌(開);分泌性腹瀉＝抑分泌(關) 。
陷阱 :把 lubiprostone 標的誤寫成 CFTR;把 crofelemer 給便秘病人;以為 crofelemer 有顯著全身作用(其實幾乎不吸收);忽略 lubiprostone 的噁心是劑量相關。 🎧 朗讀／歌唱版（純文字 · 約 1022 字 · 可整段複製） 腸腔裡的水到底由誰決定,這是這節要解開的第一個謎。答案不是水自己想留就留,而是被氯離子拉著走。腸上皮頂膜上有兩扇門,一扇大的叫 CFTR,一扇小的叫 ClC-2。細胞主動把氯離子打進腸腔,負電荷一聚集就把鈉吸引進來,鈉氯一起拉高了腸腔的滲透壓,水就沿著梯度滲進去,腸液變多、糞便變軟、蠕動加快。反過來,把氯離子的閥門關小,水沒理由進腸腔,分泌性的腹瀉就停下來。便秘要把水龍頭打開,分泌性腹瀉要把水龍頭關小,這是同一條因果鏈的兩個方向。
便秘要把水龍頭打開,分泌性腹瀉要把水龍頭關小,氯離子分泌就是腸液的方向盤。
第一支藥 lubiprostone 是前列腺素 E1 的衍生物,它去喚醒平常比較安靜的小水龍頭 ClC-2,通道一開氯離子湧出、水跟著進腸腔,糞便就軟了、腸子就動了,所以拿來治便秘型腸躁症、慢性特發性便秘,以及鴉片止痛藥引起的便秘。它不去動那扇大的 CFTR,這是考場的分流點,常見副作用是噁心,跟劑量有關,隨餐吃可以減輕。要記就記它的名字裡的潤滑兩個字,潤滑腸道靠的是把備用水龍頭 ClC-2 打開。第二支藥 crofelemer 來自南美洲一種叫龍血樹的植物萃取,是少見的幾乎不被全身吸收的口服藥,它的工作場域就在腸腔裡,做完就跟糞便走,所以全身副作用極少。它把那扇大的 CFTR 與另一支鈣活化氯通道一起抑制,腸上皮沒辦法再把氯離子打進腸腔,水就被擋在血裡,分泌性腹瀉於是停下來。它的核准適應症很窄,是給接受抗反轉錄病毒治療的愛滋病人那種藥物引起的非感染性腹瀉,因為這類腹瀉的機轉正好就是分泌過多,剛好對症。
便秘要把水龍頭打開,分泌性腹瀉要把水龍頭關小,氯離子分泌就是腸液的方向盤。
考題最愛從這裡下手三個陷阱。第一是把方向搞反,明明是便秘卻誤選 crofelemer、明明是腹瀉卻誤選 lubiprostone,破解方法就是先問病人是水太少還是水太多,再順著開水或關水推下去。第二是把標的通道對調,誤把 lubiprostone 的標的寫成 CFTR、把 crofelemer 寫成 ClC-2,這是純粹的記憶配對,但只要記得 lubi 走的是備用小水龍頭、crofe 走的是主水龍頭,就不會錯。第三是吸收特性,crofelemer 幾乎不被全身吸收,所以全身副作用少,很多人會以為它跟一般口服藥一樣全身會作用,那就誤判它的安全性了。把腸腔當成水槽,氯離子是水龍頭,藥物只是去開或去關它,整節考點就串成一條。
便秘要把水龍頭打開,分泌性腹瀉要把水龍頭關小,氯離子分泌就是腸液的方向盤。
二、化療的戰場:細胞週期、前驅藥、代謝陷阱與標靶 讀完
🩺 臨床現場 腫瘤科主治站在白板前畫了一張時鐘:「我們的藥要嘛挑一個時段下手,要嘛不挑時段、看劑量就好。」他在時鐘的 S 點寫上甲胺喋呤 (methotrexate, MTX)、5-氟尿嘧啶 (5-fluorouracil, 5-FU)、6-巰嘌呤 (6-mercaptopurine, 6-MP),在 G2 點寫上博來黴素 (bleomycin),在 M 點寫上紫杉醇 (paclitaxel),再把烷化劑、鉑類、蒽環類 (anthracyclines) 全部圈在時鐘外面——「這些不挑,看劑量。」一張白板,就把化療藥的第一層分類講完了。
細胞週期專一還是非專一:第一刀的分流
🔬 機轉拆解 抗癌藥真正的第一道分類,是看它「有沒有挑時段下手 」。挑時段的叫細胞週期專一 (cell cycle specific, CCS) :因為要等癌細胞走到那一格才殺得到,所以對快速分裂的癌細胞特別有效,但藥效有天花板——再加量也救不到「不在那一格」的細胞。不挑時段的叫細胞週期非專一 (cell cycle nonspecific, CCNS) :直接損傷 DNA,各週期都作用,所以是劑量依賴 的——劑量越高、殺得越多,烷化劑、鉑類、蒽環類都屬此類。
細胞週期 代表藥物 機轉
S 期 (DNA 合成)抗代謝物(MTX、5-FU、6-MP)、irinotecan / topotecan (拓樸異構酶 I 抑制) 干擾 DNA 合成 G2 期 Bleomycin (CCS,停在 G2)自由基切斷 DNA,細胞卡在 G2 M 期 (紡錘體)紫杉醇 (taxanes)、ixabepilone (穩定微管)、vinca(抑制聚合) 干擾紡錘體 非專一(CCNS) 烷化劑(cyclophosphamide)、鉑類、蒽環類 直接損傷 DNA
這張表裡藏著三個常考分流。第一,Irinotecan 作用在 S 期 (它抑制拓樸異構酶 I, topoisomerase I, topo I),不要跟 M 期的紡錘體藥混。第二,Ixabepilone 屬於 epothilone 類,作用在 M 期 ——它的機轉是穩定微管 ,跟紫杉醇同路;考題愛把它寫成 S 期誘答你。第三,Bleomycin 是少數明確屬 CCS 的「抗腫瘤抗生素」 ,停在 G2 期,跟同屬抗生素類卻是 CCNS 的蒽環類(doxorubicin 等)完全不同——這是高頻分流。
Cyclophosphamide:要肝臟先「啟動」的前驅藥
🔬 機轉拆解 Cyclophosphamide 本身沒有抗癌活性,是個前驅藥 (prodrug) 。它的因果鏈是:藥物口服或靜脈給予 → 進到肝臟 → 被細胞色素 P450 (cytochrome P450, CYP450) 系統氧化代謝活化 → 產生兩個關鍵代謝物:一個叫 phosphoramide mustard ,是真正去交聯 DNA 殺癌的活性形式;另一個叫 acrolein(丙烯醛) ,是有毒副產物,會經尿排泄、刺激膀胱黏膜 → 出血性膀胱炎 (hemorrhagic cystitis)。
預防的鐵律是兩件事一起做:MESNA(mercaptoethanesulfonate sodium,巰乙磺酸鈉)+ 大量水化 。MESNA 進到尿裡會與 acrolein 結合,把它「拆掉」變無毒;大量水化則是把毒物沖淡並加速排出。考題愛問標誌性毒性 和為什麼要 MESNA ——順著「acrolein 傷膀胱、MESNA 拆它」這條因果,答案就自動跳出來。
6-MP × Allopurinol:垃圾車被攔下來的中毒
🔬 機轉拆解 6-MP 的代謝清除主要靠黃嘌呤氧化酶 (xanthine oxidase, XO) 把它分解掉。Allopurinol 本來是治痛風的藥,機轉是抑制 XO(減少尿酸生成)。當這兩支藥撞在一起,故事就出事了:① allopurinol 把 XO 攔下來 → ② 6-MP 沒有酶可以代謝 → ③ 6-MP 在血中濃度暴增到平常的三到四倍 → ④ 骨髓抑制 (myelosuppression) 大發作。所以兩藥併用時,6-MP 必須減量到原來的四分之一 。
可視化比喻:XO 是 6-MP 的「垃圾車」,allopurinol 把垃圾車攔下來 → 6-MP 在街上堆成山 → 中毒 。同樣的劇本也適用於 azathioprine(會被代謝成 6-MP,所以同理要減量) 。
蒽環類:心臟毒性與自由基的故事
蒽環類包括 idarubicin、doxorubicin、daunorubicin ,機轉是抑制拓樸異構酶 II (topoisomerase II, topo II) → DNA 雙股斷裂 ,並嵌入 DNA、產生大量自由基。它的標誌性毒性是劑量累積性的擴張性心肌病 (dilated cardiomyopathy) 與心衰 ——因為心肌細胞的抗氧化能力相對較弱,被自由基持續攻擊就垮。
預防是個漂亮的機轉題:dexrazoxane 是鐵螯合劑 (iron chelator) ,把心肌裡的鐵抓走、減少 Fenton 反應產生的自由基,所以能保護心臟。Trastuzumab 與蒽環類併用時心毒會疊加,這也是高頻陷阱。
標靶藥:-nib 與 -mab 的兩條路
命名先記死:「-nib」是小分子酪胺酸激酶抑制劑 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) ,打的是受體細胞內 那段激酶;「-mab」是單株抗體 (monoclonal antibody) ,打的是受體細胞外 那段或細胞外的配體。
藥物 分子標的 機轉/適應症
Bevacizumab (-mab)血管內皮生長因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF) 結合 VEGF → 抑制腫瘤血管新生;毒性:高血壓、出血、傷口癒合差、腸穿孔 Lapatinib (-nib)HER-2(及表皮生長因子受體 EGFR)酪胺酸激酶 抑制細胞內 TK → HER-2 陽性乳癌 Trastuzumab (-mab)HER-2 細胞外區 HER-2 陽性乳癌;毒性:心毒(與蒽環併用更明顯) Catumaxomab 雙特異性抗體 :同時接 EpCAM(腫瘤)與 CD3(T 細胞)把 T 細胞拉到腫瘤旁殺癌;用於惡性腹水
🦦
皮蹦 Pip Bevacizumab 跟 lapatinib 都是治療癌症的標靶,那它們打的應該是同一類東西吧?我以為大概都打 HER-2?
🐻❄️
巴拿筆 Barnaby 踩雷了,這題就是分類題。bevacizumab 打的是「配體 VEGF」 (餓死腫瘤血管);lapatinib 打的是「HER-2 受體的細胞內激酶」 ;trastuzumab 是「HER-2 細胞外區」的抗體 。再記一個怪咖:catumaxomab 一手牽腫瘤 EpCAM、一手牽 T 細胞 CD3,是雙特異性抗體 。把 -nib 跟 -mab 想成「進屋的小分子」跟「敲門的大抗體」就不會錯。
其他高頻單藥毒性
藥物 標誌毒性
Bleomycin 肺纖維化 Cisplatin 腎毒、耳毒、周邊神經病變 (水化＋amifostine 護腎)Vincristine 周邊神經病變 (vinblastine 才是骨髓抑制)Methotrexate 骨髓抑制、黏膜炎(leucovorin(folinic acid)救援 ) 蒽環類 心臟毒性 (dexrazoxane 護心)Cyclophosphamide 出血性膀胱炎 (MESNA)
💼 這一章的商業戰線 考點主題：G2 期：Bleomycin 是少數 CCS 的抗腫瘤抗生素
梅澤濱夫（Hamao Umezawa）1962 年發現 ＋ 日本化藥（Nippon Kayaku）＋ Bristol-Myers Blenoxane
天生一對 · 1962／1973 FDA
一支從日本土壤鏈黴菌裡挖出來的抗生素，卻不殺細菌殺癌細胞——而且是靠自由基把 DNA 剪斷，所以細胞卡在 G2
帶出考點：Bleomycin＝CCS、停在 G2；與同屬抗生素卻是 CCNS 的蒽環類完全不同
在完整附錄中檢視 → 考點主題：MTX 毒性與 leucovorin（folinic acid）救援
Spectrum Pharmaceuticals Fusilev（levoleucovorin）＋ 2008–2012 年 leucovorin 學名藥短缺期間的價格落差
天生一對 · 2008–2012
當便宜的救援藥缺貨，昂貴的異構物版本就會補位——腫瘤支持性治療的成本，有時由供應鏈而非藥理決定
帶出考點：骨髓抑制、黏膜炎；leucovorin 繞過 DHFR 阻斷
在完整附錄中檢視 → 考點主題：Catumaxomab：雙特異性抗體（EpCAM × CD3）
TRION Pharma／Fresenius Biotech 的 Removab；2009 年歐盟核准、2017 年撤出歐洲市場
天生一對 · 2009／2017
人類第一支獲准的雙特異性抗體——機轉漂亮、臨床可行，卻因商業理由退出市場。創新與存活是兩回事
帶出考點：一手牽腫瘤 EpCAM、一手牽 T 細胞 CD3；用於惡性腹水
在完整附錄中檢視 → 本科另有 94 條載體未列於段落卡，見頁尾「完整商業載體附錄」。
⭐ 國考重點 化療必考清單
分流:CCS = 抗代謝/紡錘體/bleomycin(G2) ;CCNS = 烷化劑/鉑類/蒽環類 。
細胞週期定位:Irinotecan = S 期(topo I) ;Ixabepilone = M 期(穩定微管) ;Bleomycin = G2 期 。
Cyclophosphamide = 前驅藥 ,要 CYP450 活化 ;標誌毒＝出血性膀胱炎 (acrolein → MESNA )。6-MP 被 XO 代謝 ,併用 allopurinol 要減量到 1/4 ;azathioprine 同理。蒽環類抑 topo II (不是 topo I);心毒可用 dexrazoxane(鐵螯合) 預防。Bevacizumab = 抗 VEGF ;Lapatinib = 抗 HER-2 細胞內 TK ;Trastuzumab = 抗 HER-2 細胞外 ;Catumaxomab = EpCAM + CD3 雙特異 。陷阱 :把烷化劑當 CCS(錯,是 CCNS);把 bleomycin 當 CCNS(錯,是 CCS G2);把蒽環類標誌毒寫成肺纖維化(錯,那是 bleomycin);把 cyclophosphamide 標誌毒寫成心毒(錯,是出血性膀胱炎);把 vincristine 標誌毒寫成骨髓抑制(錯,那是 vinblastine)。 🎧 朗讀／歌唱版（純文字 · 約 1422 字 · 可整段複製） 腫瘤科主治在白板上畫了一張時鐘,把抗癌藥分成兩大陣營。挑時段下手的叫細胞週期專一,因為要等癌細胞走到那一格才殺得到,所以對快速分裂的細胞特別有效,但藥效有天花板,再加量也救不到不在那一格的細胞。不挑時段的叫非專一,直接損傷去氧核糖核酸,各週期都作用,所以是劑量依賴的,烷化劑、鉑類、蒽環類都在這一邊。第一道分類就先把劑量該怎麼推一目了然。
化療藥兩條路,挑時段的有天花板,不挑時段的看劑量,前驅藥要活化才能上場。
把每支藥放到時鐘的對應位置,就會發現考場最愛的幾個陷阱都自動瓦解。第一是 irinotecan 作用在合成期,因為它抑制拓樸異構酶第一型,干擾去氧核糖核酸合成,不要跟分裂期的紡錘體藥混。第二是 ixabepilone 作用在分裂期,它跟紫杉醇同路,機轉是穩定微管讓細胞分不開,但很多人會誤以為它走合成期。第三是 bleomycin,它是少數明確屬細胞週期專一的抗腫瘤抗生素,停在 G2 期,跟同樣是抗生素類卻屬非專一的蒽環類完全不同,常被搞混。Cyclophosphamide 是前驅藥的代表,它本身沒有活性,要進到肝臟被細胞色素 P450 氧化才活起來,產生的活性代謝物去交聯去氧核糖核酸殺癌,但同時還會生出一個有毒副產物丙烯醛,跟著尿排出時刺激膀胱黏膜,就是出血性膀胱炎,預防靠巰乙磺酸鈉去結合丙烯醛、加上大量水化把它沖淡。所以考題問標誌毒性永遠是出血性膀胱炎、不是心毒,因為心毒是蒽環類的招牌。
化療藥兩條路,挑時段的有天花板,不挑時段的看劑量,前驅藥要活化才能上場。
6-巰嘌呤的代謝靠黃嘌呤氧化酶這台垃圾車把它分解掉,剛好痛風藥 allopurinol 的機轉就是抑制這台垃圾車。所以兩藥撞在一起時,6-巰嘌呤沒車可以載走、在血裡堆三到四倍,骨髓抑制就大發作,併用時要減到原本的四分之一才安全。Azathioprine 因為會代謝成 6-巰嘌呤,所以同理也要減量。這是國考最愛的藥物交互作用題,本質就是共用代謝酵素的爭路。蒽環類像 doxorubicin 抑制拓樸異構酶第二型,造成去氧核糖核酸雙股斷裂、又產生大量自由基;心肌細胞的抗氧化能力較弱,被自由基持續攻擊就垮,所以標誌毒是劑量累積性的擴張性心肌病與心衰,預防可用 dexrazoxane 這支鐵螯合劑,把心肌裡的鐵抓走、減少自由基生成。Trastuzumab 與蒽環類併用心毒會疊加,這也是常考陷阱。
標靶藥的命名其實藏著答案。以 nib 結尾的是小分子酪胺酸激酶抑制劑,打的是受體細胞內那段激酶,比如 lapatinib 打 HER-2 的細胞內激酶治乳癌;以 mab 結尾的是單株抗體,打的是受體細胞外那段或細胞外的配體,比如 bevacizumab 結合血管內皮生長因子來餓死腫瘤血管,比如 trastuzumab 打 HER-2 的細胞外區,跟 lapatinib 打不同段但用在同一群病人。一個怪咖叫 catumaxomab,它是雙特異性抗體,一手牽腫瘤上的 EpCAM、一手牽免疫細胞上的 CD3,把 T 細胞拉到腫瘤旁邊殺癌,用在惡性腹水。其他單藥的標誌毒性各有故事可以順著推,bleomycin 是肺纖維化、cisplatin 是腎毒耳毒與周邊神經病變、vincristine 是周邊神經病變而 vinblastine 才是骨髓抑制、methotrexate 的骨髓抑制與黏膜炎可用 leucovorin 救援。把每支藥跟它的機轉與毒性綁在因果鏈上,題目進來不用背、順著想就過。
化療藥兩條路,挑時段的有天花板,不挑時段的看劑量,前驅藥要活化才能上場。
三、藥物之間的明爭暗鬥:代謝陷阱、解毒劑配對、乙醛蓄積 讀完
🩺 臨床現場 一位老先生因為痛風吃 allopurinol 多年,最近因急性白血病加上 6-MP,三週後血球掉到危險低點。一位酒癮戒斷中的男性偷喝了一口酒,臉立刻通紅、心悸、頭暈、想吐——他在吃 disulfiram。一位 HIV 病人剛被開了 abacavir,但藥師堅持要先抽血、等基因報告。三個畫面,三種「藥物與藥物(或藥物與身體)的明爭暗鬥」。
動力學還是動態學:先分清楚交互作用的層次
藥物交互作用 (drug-drug interaction, DDI) 永遠先分兩層。藥物動力學交互作用 (pharmacokinetic interaction, PK) 改變的是「血中濃度 」——影響 ADME(吸收、分布、代謝、排泄)任何一站;藥物動態學交互作用 (pharmacodynamic interaction, PD) 改變的是「藥效 」——同受體相加(兩種降壓藥一起壓)、不同受體相反(生理性拮抗)。
> 一句話:PK 是「藥量被改變」,PD 是「藥效被改變」 。
CYP450 代謝交互作用:抑制就塞車、誘導就清空
🔬 機轉拆解 肝臟的 CYP450 是身體最重要的「廚房」。藥物進到肝臟後被 CYP450 加工成水溶性產物排出。當另一支藥抑制 CYP450 時,廚房就塞車——受質藥物代謝變慢、血中濃度堆高、走向中毒;當另一支藥誘導 CYP450 增多時,廚房開外掛——受質藥物被清空太快、濃度掉光、療效失效。
可視化比喻:清除率 (clearance, Cl) 就是廚房的排水速度 ——每分鐘從血漿中徹底清掉多少體積的藥;容積分布 (volume of distribution, Vd) 就是藥物住哪裡的房子 ——Vd 大表示藥物跑去組織躲(血裡剩少,像住郊區大房子),Vd 小表示藥物大多留在血裡(像住小套房)。
CYP 抑制劑 :cimetidine、ketoconazole、erythromycin、grapefruit juice(葡萄柚汁,特別針對 CYP3A4)→ 受質中毒 。CYP 誘導劑 :rifampin、phenytoin、carbamazepine、barbiturates、慢性酒精 → 受質失效 (典型:使口服避孕藥失效、warfarin 失效)。
> 記法:抑制劑讓藥「塞車」(濃度堆高中毒);誘導劑讓藥「清空」(濃度掉光失效) 。
操控尿液 pH 加速排泄:離子捕捉的因果鏈
🔬 機轉拆解 腎小管的再吸收有一條鐵律:離子化的藥物不能穿過細胞膜,會被沖走排掉;非離子化的反而會被再吸收回血裡 。所以想讓酸性藥物中毒(aspirin、phenobarbital)排得更快,就要讓它離子化 ——給 NaHCO₃ 鹼化尿液 → 弱酸在鹼性中離子化 → 不被再吸收 → 加速排泄。反過來想加速鹼性藥物排泄就酸化尿液(臨床少用)。
> 一句話:「酸毒用鹼救」 ——酸性藥中毒給碳酸氫鈉。
重金屬中毒的螫合劑配對:配錯就是陷阱
中毒金屬 首選螫合劑 重點/陷阱
砷(arsenic) DMSA(succimer)、DMPS(unithiol)、dimercaprol (BAL) Penicillamine 不用於砷中毒 (常考反向選項)鉛(lead) EDTA(CaNa₂EDTA)、DMSA、dimercaprol 兒童鉛中毒口服首選 DMSA 汞(mercury) DMSA、DMPS、dimercaprol — 銅(Wilson disease) Penicillamine、trientine Penicillamine 的正確舞台在這裡 鐵(iron) Deferoxamine —
> 國考最愛塞 penicillamine 給砷中毒 的反向選項。Penicillamine 真正的家在 Wilson 病的銅中毒;砷要用 DMSA、DMPS、dimercaprol。
Disulfiram-like reaction:乙醛卡關蓄積
🔬 機轉拆解 酒精的代謝是一條兩步流水線:① 酒精在肝臟被乙醇去氫酶 (alcohol dehydrogenase, ADH) 氧化成乙醛 (acetaldehyde) ;② 乙醛再被乙醛去氫酶 (acetaldehyde dehydrogenase, ALDH) 氧化成醋酸排掉。Disulfiram 抑制 ALDH → 乙醛卡在第二步出不去、在血中蓄積 → 引發噁心、嘔吐、潮紅、心悸、頭痛、低血壓 → 病人下次再聞到酒就怕,這就是戒酒輔助。
其他會引起同樣反應的藥(這群是高頻送分題 ):metronidazole、cefamandole / cefotetan 等含 NMTT(N-methylthiotetrazole)側鏈的頭孢、chlorpropamide、griseofulvin 。
其他高頻單藥毒性與用藥前檢查
Cimetidine(H2 阻斷劑) :有抗雄性素作用 (antiandrogen) → 長期使用致陽痿、男性女乳症 (gynecomastia) ;且是 CYP 抑制劑、多重交互作用一堆。Famotidine :H2 拮抗劑中抑酸效力最強 ,且無 cimetidine 的抗雄性素與 CYP 抑制問題 。臨床上是首選 H2 阻斷劑。Abacavir :用藥前須驗 HLA-B\*5701 ,陽性者禁用,否則會引發致命過敏反應 (hypersensitivity reaction) 。注意與 carbamazepine 的 HLA-B\*1502 不要搞混。
🦦
皮蹦 Pip 病人砷中毒,趕快給 penicillamine,它是金屬螫合劑嘛!
🐻❄️
巴拿筆 Barnaby 這就是典型的反向陷阱。Penicillamine 的舞台是 Wilson 病的銅 ,砷中毒首選 DMSA、DMPS(unithiol)或 dimercaprol(BAL) 。記四個字:「砷不青霉、銅才青霉 」(penicillamine 別給砷)。順帶問你:戒酒病人偷喝酒臉漲紅心悸,是哪條酶被擋?ALDH(乙醛去氫酶) ,所以乙醛蓄積。同樣反應的還有 metronidazole 跟 cefotetan 別忘。
💼 這一章的商業戰線 考點主題：銅中毒（Wilson disease）：penicillamine 的正確舞台
Merck Cuprimine ＋ Valeant/Bausch Health 的 Syprine（trientine）定價爭議與美國參議院調查
天生一對 · 1956／2016–2017
一支老藥的價格大幅調漲後，病人開始從國外自行帶藥——這件事讓「孤兒藥定價」第一次被寫進國會報告。同屬 Merck 第 4 條戰線
帶出考點：銅（Wilson）→penicillamine／trientine；砷不青霉、銅才青霉
在完整附錄中檢視 → 考點主題：其他引起 disulfiram-like reaction 的藥
Rhône-Poulenc Flagyl（metronidazole, 1960）＋ Eli Lilly Mandol（cefamandole）等含 NMTT 側鏈頭孢
天生一對 · 1960s–1970s
這群藥的共同點是分子上掛著一段會絆住 ALDH 的側鏈——不是巧合，是結構。同屬 Lilly 第 2 條戰線
帶出考點：Metronidazole、cefamandole／cefotetan（NMTT 側鏈）、chlorpropamide、griseofulvin
在完整附錄中檢視 → 考點主題：交互作用先分層：藥物動力學（PK）vs 藥物動態學（PD）
IQVIA（2016 年由 IMS Health 與 Quintiles 合併）＋ 各國藥物警戒資料庫
刻意搭橋 · 2016
全世界的處方資料被幾家公司彙整成可販售的資料集——「這兩支藥有沒有人一起吃」本身就是一門生意
帶出考點：PK 改血中濃度（ADME）；PD 改藥效（受體相加／相反）
在完整附錄中檢視 → 本科另有 94 條載體未列於段落卡，見頁尾「完整商業載體附錄」。
⭐ 國考重點 藥物交互作用與解毒必考清單
PK ≠ PD :PK 改血中濃度(ADME),PD 改藥效(受體相加/相反)。CYP 抑制劑(cimetidine、ketoconazole、erythromycin、葡萄柚汁)→ 受質中毒 ;CYP 誘導劑(rifampin、phenytoin、carbamazepine、barbiturates、慢性酒精)→ 受質失效 (避孕藥、warfarin 失效)。酸毒用鹼救 :酸性藥中毒給 NaHCO₃ 鹼化尿液,弱酸離子化 → 不被再吸收 → 加速排泄。螫合劑配對:砷 → DMSA / DMPS / BAL (不是 penicillamine );鉛 → EDTA / DMSA ;銅(Wilson)→ penicillamine ;鐵 → deferoxamine 。
Disulfiram-like reaction = 抑制 ALDH → 乙醛蓄積 ;其他會引起的藥:metronidazole、cefamandole / cefotetan(含 NMTT 頭孢)、chlorpropamide、griseofulvin 。Cimetidine → 抗雄性素 + CYP 抑制 (陽痿、男性女乳症);Famotidine 抑酸最強且無這些問題。Abacavir 用藥前驗 HLA-B\*5701 ;別跟 HLA-B\*1502(carbamazepine) 搞混。陷阱 :酸性藥中毒誤答「中和血酸」(正解是鹼化尿液加速排泄);把 penicillamine 給砷;誤把 cimetidine 當無副作用的胃藥;把 abacavir 的 HLA 寫成 1502。 🎧 朗讀／歌唱版（純文字 · 約 1450 字 · 可整段複製） 藥物交互作用永遠先分兩層。藥物動力學的交互作用改變的是血中濃度,影響的是吸收分布代謝排泄這四站任一站;藥物動態學的交互作用改變的是藥效,例如兩種降壓藥相加、苯二氮平類加酒精中樞抑制相加。一句話分清楚,動力學改藥量、動態學改藥效。肝臟的細胞色素 P450 是身體最大的代謝廚房,其他藥若去抑制它,受質的藥就塞車、血中濃度堆高、走向中毒;若去誘導它,受質就被清得太快、濃度掉光、療效失效。典型的抑制劑像 cimetidine、酮康唑、紅黴素、葡萄柚汁,典型的誘導劑像 rifampin、phenytoin、卡馬西平、巴比妥類與慢性酒精,會讓口服避孕藥與 warfarin 失效就是這個道理。把清除率想成廚房的排水速度,把分布體積想成藥物住哪裡的房子,兩者連到半衰期等於零點六九三乘以分布體積再除以清除率,排水越慢或房子越大、半衰期就越長。
抑制讓藥塞車、誘導讓藥清空,酸毒用鹼救,砷不要青霉。
腎小管那條鐵律也很單純,離子化的藥不能穿過細胞膜、會被沖走排掉,非離子化的反而會再吸收回血裡。所以酸性藥中毒像 aspirin 或 phenobarbital,就給碳酸氫鈉把尿液鹼化,弱酸在鹼性裡離子化、不被再吸收、加速排出去;反過來想加速鹼性藥的排泄就酸化尿液,但臨床很少這樣做。記酸毒用鹼救,就不會把方向寫反成酸毒用酸或鹼毒用鹼。重金屬中毒的螫合劑配對是國考送分但最容易選錯的題型,重點是不要把 penicillamine 亂用。砷中毒首選 DMSA、DMPS 或 dimercaprol,鉛中毒用 EDTA 或 DMSA,汞中毒用 DMSA、DMPS 或 dimercaprol,銅中毒也就是 Wilson 病才用 penicillamine 或 trientine,鐵中毒用 deferoxamine。考題最愛塞給你 penicillamine 砷中毒這個錯誤配對,記一句砷不青霉、銅才青霉就好。
抑制讓藥塞車、誘導讓藥清空,酸毒用鹼救,砷不要青霉。
戒酒輔助藥 disulfiram 的故事是條漂亮的代謝鏈。酒精在肝裡被乙醇去氫酶氧化成乙醛,乙醛再被乙醛去氫酶氧化成醋酸排掉,是兩步流水線。Disulfiram 抑制的是第二步的乙醛去氫酶,所以乙醛卡關蓄積,引起噁心嘔吐潮紅心悸頭痛低血壓,病人嚇到下次再聞到酒就怕,這就是戒酒輔助的原理。同樣會引起這種反應的藥還有 metronidazole、含特定側鏈的頭孢類像 cefamandole 與 cefotetan、chlorpropamide 還有 griseofulvin,這群是高頻送分題,看到病人吃這些藥又喝酒臉漲紅,順著乙醛去氫酶被抑制這條因果鏈,答案就跳出來。Cimetidine 雖然是治胃潰瘍的 H2 阻斷劑,但有抗雄性素的副作用,長期使用會讓男性陽痿與男性女乳症,加上它本身又是細胞色素 P450 的抑制劑,多重交互作用一堆,所以臨床現在多用 famotidine,因為它抑胃酸效力最強又沒有抗雄性素的問題,是首選的 H2 阻斷劑。
最後一個容易忽略卻一定考的點是用藥前的基因檢查。Abacavir 在愛滋病治療中是一線藥,但攜帶 HLA 第 B 位 5701 等位基因的病人會發生致命的過敏反應,所以用藥前一定要驗 HLA 第 B 位 5701,陽性者禁用。常被搞混的是卡馬西平那組要驗的是 HLA 第 B 位 1502,特別是亞洲族群,避免史蒂芬強生症候群。整節握住三條主線就過,動力學是藥量改變、動態學是藥效改變;CYP 抑制塞車中毒、CYP 誘導清空失效;解毒劑配對裡 penicillamine 只給銅、別亂給砷。
抑制讓藥塞車、誘導讓藥清空,酸毒用鹼救,砷不要青霉。
四、藥物動力學的公式背後:從吸收到拮抗,把所有題目串成一條因果鏈 讀完
🩺 臨床現場 急診一位 phenytoin 中毒的病人,本來只多加了一顆藥,血中濃度卻飆到平常的三倍,眼震、共濟失調、講話含糊。住院醫師翻書:「這支藥的消除是零階動力學 (zero-order kinetics),小幅加量就會暴增 。」隔壁麻醉科剛換用 desflurane 為門診手術病人麻醉,理由很簡單——它的血氣分配係數 (blood:gas partition coefficient) 小,誘導快、恢復也快。同一棟醫院,兩個科室,靠的都是同一套藥物動力學公式。
生物轉換:把脂溶性變成水溶性才好排
🔬 機轉拆解 身體要把藥排出去有個關鍵限制:細胞膜是脂質、腎小球濾過後容易再吸收回血——所以親脂性的藥很難排掉。生物轉換 (biotransformation) 就是肝臟解這個難題的辦法:第一步,把藥從脂溶性轉成水溶性;第二步,使水溶性代謝物無法輕易穿膜再吸收;第三步,讓腎臟或膽汁把它沖出去。
階段 反應 代表酵素 特性
第一相 氧化、還原、水解(加上 -OH、-NH₂ 等官能基) CYP450 產物可能仍具活性,甚至活化 prodrug 第二相 接合 (conjugation):glucuronidation、sulfation、acetylation、GSH 接合 UGT、NAT、GST 多使藥物失活並大幅增加水溶性
> 一句話:第一相開門(裝把手),第二相貼標籤(接大基團)送出體外 。注意生物轉換不一定是「去毒」 ——有些代謝物反而更毒(如 cyclophosphamide 的 acrolein),有些 prodrug 反而需要肝臟「啟動」才有效。
Henderson-Hasselbalch:弱酸弱鹼的吸收方向
公式:弱酸 pH = pKa + log([A⁻]/[HA]) ;弱鹼 pH = pKa + log([B]/[BH⁺]) 。
核心觀念:藥物非離子化(中性)才能穿過細胞膜被吸收;離子化的困在原處(離子捕捉, ion trapping) 。
範例必背算法:弱酸 pKa = 6,在 pH 4 (比 pKa 低 2)→ log 項 = −2 → [A⁻]:[HA] = 1:100 (離子型:非離子型)→ 在酸性胃中大量非離子化 → 易吸收。
> 口訣:「酸酸鹼鹼非離子化」 ——弱酸在酸性、弱鹼在鹼性環境中呈非離子化(易吸收)。這也是「酸毒用鹼救 」的反面應用:把弱酸放到鹼性尿液裡,故意讓它離子化、被沖出去。
吸入麻醉劑:血氣分配係數越大越慢
🔬 機轉拆解 血氣分配係數是麻醉氣體「溶進血裡的傾向 」。係數大 (如 halothane)→ 氣體大量溶於血、血中分壓上升慢 → 達到讓腦也飽和的分壓更久 → 誘導慢、恢復也慢 。係數小 (如 N₂O、desflurane)→ 氣體不太溶血、血中分壓很快上升 → 誘導快、恢復快 。
可視化比喻:把吸入麻醉劑當「業務員 」,血液是「很愛留客的大廳 」。大廳越黏人(係數大),業務員越慢才能擠過大廳、進到「腦」這個目的地完成任務。
四種拮抗作用:看曲線就能分
拮抗類型 是否結合受體 對 agonist 曲線的影響 能否被加大 agonist 濃度逆轉
競爭性拮抗 是(同一位點,可逆) 曲線右移 、最大效能不變 能 (加量可克服)非競爭性拮抗 是(不可逆或別位) 最大效能 (efficacy) 下降 不能 (加 agonist 也救不回)化學性拮抗 否 (不需結合受體)直接與藥物結合使其失效(如 protamine 中和 heparin) 不適用 生理性拮抗 否(作用於不同受體 產生相反生理效果) 如 epinephrine 對 histamine 不適用
> 一句話:競爭性 = 右移可逆轉(拼濃度);非競爭性 = 壓低天花板(拼不過) 。
生體可用率:靜脈打進去永遠是 100%
生體可用率 (bioavailability, F) 是藥物進到全身循環的比例。靜脈注射 (intravenous, IV) F = 100% ,為各途徑最高——直接進血、無首渡效應 (first-pass effect) 。口服 F 受吸收率 + 肝臟首渡代謝 影響而 < 100%。公式:F = (口服 AUC / 靜脈 AUC) ×(劑量校正)。
把容積分布想成「藥物住哪裡的房子 」、清除率想成「廚房排水速度 」,半衰期 t½ = 0.693 × Vd / Cl ——Vd 越大或 Cl 越小,半衰期越長。
消除動力學:一階 vs 零階——為什麼 phenytoin 要驗血濃
類型 消除速率 半衰期 代表
一階動力學 (first-order kinetics) 與血中濃度成正比 (恆定「比例」被消除) 固定 (與濃度無關)多數藥物 零階動力學 (zero-order kinetics) 固定量 被消除(酵素飽和,與濃度無關)隨濃度上升而變長 ,無固定值乙醇 (ethanol)、phenytoin(高劑量)、aspirin(高劑量)
> 記法:「PEA」會零階 ——P henytoin、E thanol、A spirin(高劑量飽和後轉零階)。零階藥物小幅加量即可使血中濃度暴增 (易中毒),是 phenytoin 需要常規監測血中濃度的根本原因。
Warfarin 藥物基因體學:兩個基因決定劑量
基因 角色 影響
CYP2C9 負責 warfarin 的氧化代謝 (清除) 變異 → 代謝慢 → 易出血、需減量 VKORC1 (vitamin K epoxide reductase complex 1)warfarin 的作用靶點 變異 → 對 warfarin 敏感度改變
> 記法:CYP2C9 管「清掉它」,VKORC1 是「它打的標靶」 ——一個管代謝、一個管藥效。常考陷阱:誤選 CYP3A4 或 CYP2D6。
🦦
皮蹦 Pip 病人 phenytoin 血中濃度有點低,我把劑量加 25%,再過幾天追蹤一下就好——一階動力學嘛,加多少升多少!
🐻❄️
巴拿筆 Barnaby 大坑就在這裡。Phenytoin 在治療範圍內已經是零階動力學 ——代謝酵素早就飽和了,小幅加量就會讓血中濃度暴增 ,可以從治療範圍飆到中毒範圍(眼震、共濟失調、昏迷)。這也是 phenytoin 一定要監測血中濃度的原因。零階藥物背 PEA 三個字:P henytoin、E thanol、A spirin(高劑量),剛好對應「酒醉開不了車」的固定速度——血中酒精每小時降一定的量、跟你喝多少無關。
💼 這一章的商業戰線 考點主題：Warfarin 的兩個基因：CYP2C9 與 VKORC1
威斯康辛校友研究基金會（WARF）與 Karl Paul Link 的甜苜蓿出血病研究 → 1948 年作為滅鼠劑上市 → 1954 年人用；BMS Coumadin；2007 年 FDA 加註藥物基因體資訊
天生一對 · 1940s／1954／2007
這支藥的名字（WARFarin）就是那個大學基金會的縮寫；它先當老鼠藥，六年後才變成救人的藥。同屬 BMS 第 1 條戰線
帶出考點：CYP2C9 管清除（變異→易出血需減量）；VKORC1 是作用標靶
在完整附錄中檢視 → 考點主題：競爭性拮抗：右移、最大效能不變、可被加量克服
Emergent BioSolutions 的 Narcan 鼻噴劑（2023 年美國轉為非處方）＋ 鴉片類藥物危機與 Purdue Pharma 破產重整
天生一對 · 2015／2023
一支能把嗎啡從受體上「擠下來」的藥，變成便利商店就能買到的商品——競爭性拮抗第一次成為公共衛生基礎設施
帶出考點：競爭性拮抗＝同一位點、可逆、加量可克服
在完整附錄中檢視 → 考點主題：Henderson-Hasselbalch：非離子化才能穿膜
Alza Corporation（Alejandro Zaffaroni）的控釋與經皮給藥系統；2001 年由 Johnson & Johnson 收購
刻意搭橋 · 1968 創立／2001 併購
一家公司的全部技術，就是「怎麼讓分子以正確的速率、正確的形式穿過一層膜」——約 105 億美元的收購價，買的是膜通透性。同屬 J&J 第 6 條戰線
帶出考點：弱酸 pKa=6 在 pH=4 → 離子:非離子＝1:100；酸酸鹼鹼非離子化
在完整附錄中檢視 → 本科另有 94 條載體未列於段落卡，見頁尾「完整商業載體附錄」。
⭐ 國考重點 藥物動力學必考清單
生物轉換目的 :把親脂藥轉水溶性以利排泄;不一定是去毒 (prodrug 反而要被活化)。第一相 = CYP450 氧化還原水解 ;第二相 = 接合(接大基團使藥失活、增水溶性) 。Henderson-Hasselbalch :弱酸 pKa = 6 在 pH 4 → 離子:非離子 = 1:100 ;「酸酸鹼鹼非離子化、易吸收」。吸入麻醉劑 :血氣分配係數大 → 誘導慢、恢復慢 (halothane);小 → 快 (N₂O、desflurane)。拮抗四型 :競爭性右移可逆;非競爭性壓低天花板不可逆;化學性不需結合受體(protamine 中和 heparin);生理性走不同受體。生體可用率最高途徑＝IV(100%) ;口服受吸收 + first-pass 影響。零階動力學藥物 = PEA (phenytoin、ethanol、aspirin 高劑量);零階半衰期隨濃度變長 、無固定值。半衰期 t½ = 0.693 × Vd / Cl ;Vd 大或 Cl 小 → 半衰期長。Warfarin 兩基因＝CYP2C9(代謝)+ VKORC1(標靶) ;別誤選 CYP3A4 或 CYP2D6。陷阱 :把零階藥物當一階(劑量小增就大暴漲);把血氣分配係數方向寫反(誤以為大就快);把化學性拮抗想成要綁受體;把弱酸 pKa=6 在 pH=4 算成 100:1(方向相反);把生物轉換全當「解毒」(prodrug 反而是活化)。 🎧 朗讀／歌唱版（純文字 · 約 1581 字 · 可整段複製） 急診來了一位苯妥英中毒的病人,明明只加一顆藥血中濃度卻飆到三倍,眼震、共濟失調、講話含糊,住院醫師翻書才想起這支藥的消除是零階動力學,小幅加量就會暴增。隔壁麻醉科正用地氟醚為門診手術做麻醉,理由很單純,它的血氣分配係數小、誘導快恢復也快。兩個科室靠的是同一套藥物動力學公式,這節要做的就是把這套公式拆開來看。生物轉換的核心目的是把親脂性的藥轉成水溶性的代謝物,才好被腎臟或膽汁排出去,但不一定是去毒,有些代謝物反而更毒,有些前驅藥還非靠肝臟啟動不可。第一相是氧化還原水解,主角是細胞色素 P450,產物可能還有活性、甚至前驅藥是在這一步被活化的;第二相是接合,接上葡萄糖醛酸、硫酸、乙醯基或穀胱甘肽,把藥送出體外,多使藥物失活並大幅增加水溶性。第一相開門裝把手、第二相貼標籤送出去,這樣記就過。弱酸弱鹼的吸收靠亨德森哈索貝赫公式推。重點是藥物非離子化才能穿過細胞膜被吸收,離子化的就被困在原處。一個必背範例,弱酸的解離常數為六、放在 pH 等於四的胃裡,差兩個對數單位,所以離子型對非離子型是一比一百,非離子化的占絕大多數,在胃裡很好吸收,這也對應到一句口訣酸酸鹼鹼非離子化。它的反面就是酸毒用鹼救,把酸性藥放到鹼性尿液裡,故意讓它離子化、被沖走,加速排出。吸入麻醉劑的關鍵是血氣分配係數,係數大表示氣體很愛溶在血裡,腦才能拿到夠高的分壓需要很久,所以誘導慢恢復也慢,氟烷就是這種;係數小表示氣體不太溶血、血中分壓很快上升,誘導快恢復快,地氟醚與一氧化二氮都是。把氣體當業務員、血當大廳,大廳越黏人業務員越難擠到腦這個目的地,這個比喻方向就不會錯。
生物轉換把脂溶性變水溶性才能排,血氣分配係數小就誘導快,零階藥小加量就大暴增。
四種拮抗看曲線就能分。競爭性拮抗在同一個位點上、可逆,會把激動劑的曲線往右移,但最大效能不變,所以加大激動劑濃度可以把它打回去。非競爭性拮抗綁不可逆或綁在別的位點,把曲線的天花板壓下來、最大效能下降,再怎麼加激動劑也救不回。化學性拮抗根本不結合受體,是兩支藥直接湊在一起把對方滅活,例如魚精蛋白中和肝素。生理性拮抗走不同受體但產生相反的生理效果,例如腎上腺素對組織胺,過敏休克時用腎上腺素收縮血管、抗組織胺則擋受體。這四型最常考的是競爭性與非競爭性的曲線變化,記競爭性是右移可逆轉、非競爭性是壓低天花板就過。生體可用率裡靜脈注射永遠是百分之百,因為直接入血、沒有首渡效應,口服則同時被吸收率與肝臟首渡代謝打折,所以口服一定小於百分之百。
生物轉換把脂溶性變水溶性才能排,血氣分配係數小就誘導快,零階藥小加量就大暴增。
消除動力學是這節最重要的考點。多數藥屬於一階動力學,固定比例被代謝掉,半衰期是固定的、與濃度無關。少數幾支藥屬於零階動力學,固定量被代謝掉、半衰期隨濃度而變長,這是因為代謝酵素早就飽和、能載走的量有上限。代表藥物背三個字 PEA,苯妥英、乙醇、高劑量阿斯匹靈。為什麼苯妥英一定要監測血中濃度,就是因為它在治療範圍內已經是零階,劑量小幅加一點點,血中濃度就可能從治療飆到中毒,眼震、共濟失調甚至昏迷。酒醉開不了車也是同樣道理,血中酒精每小時降一定的量、與你喝多少無關。把分布體積想成藥物住哪裡的房子,容積大代表藥跑去組織躲、血裡剩很少;把清除率想成廚房排水速度,每分鐘從血漿清掉多少體積的藥;半衰期等於零點六九三乘以分布體積再除以清除率,分布體積越大或清除率越小、半衰期就越長。最後 warfarin 的個人化劑量主要看兩個基因,CYP2C9 管它被氧化代謝清掉、VKORC1 是它打的標靶酵素,CYP2C9 變異會代謝慢、易出血需減量,VKORC1 變異會改變敏感度,兩個一起看才準。考題愛塞 CYP3A4 或 CYP2D6 來騙人,這兩支跟 warfarin 沒關,別選錯。
生物轉換把脂溶性變水溶性才能排,血氣分配係數小就誘導快,零階藥小加量就大暴增。