凌晨兩點,血液科會診鈴響起。一位 4 歲男孩高燒、骨頭痛得不肯走路,抽血看白血球三萬五、血小板兩萬、血紅素 6;隔壁病房一位 62 歲老先生,因為「下背痛+貧血+肌酸酐升高」住院三天,值班醫師在床邊翻著電泳報告愣住,單株蛋白尖峰高得不像話;急診那頭,一位 28 歲產後女性突然滿身大片瘀青,aPTT 延長、PT 卻完全正常,VIII 因子只剩 3%——但 mixing test 不會被校正 。
這三個人,表面上毫無關聯。但如果你懂得血液學的語言,你會發現他們其實都在講同一件事——某條造血或止血的路徑被打斷了 ,而打斷的方式不同,就分出了完全不同的病。血液腫瘤學的考試之所以難,正是因為它永遠不只在背一個病名,而是要你像偵探一樣:看一條 MCV、一個融合基因、一個血小板數字、一個 mixing test 結果,推理出究竟是哪個細胞、在哪一站、被什麼東西打壞了 。
這一冊從最上游的造血幹細胞 (HSC) 出發,沿著紅血球成熟、貧血的雙軸分流、白血病的四象限、淋巴瘤與骨髓瘤的單株增生、出血凝血的 PT/aPTT 座標系,一路走到小兒實體腫瘤、腫瘤急症與輸血學。讀完,你會發現所有考點都串在同一條推理鏈上:先回到那顆細胞,再回答這個病。
一、造血樹:一張家譜定位所有的細胞 讀完
🩺 臨床現場 病理科住院醫師把骨髓抹片推給總醫師看。「這顆細胞還有核,但核已經緊縮成一團黑點,胞質完全粉紅。學長,它還能分裂嗎?」總醫師笑了一下:「這是最後一個有核、但已經不分裂的階段 ——記住這顆,你以後永遠不會把『有核』跟『會分裂』畫上等號。」
血液學的所有故事,都從同一個源頭開始——骨髓裡那顆 造血幹細胞 (hematopoietic stem cell, HSC) 。它先分成兩條主幹,髓系 與淋系 ,然後再各自開枝散葉成你抽血報告上看到的每一條數字。要看懂任何一個血液病,得先把這棵樹放進腦海裡;一旦有了座標,「某種細胞為什麼跟另一種一起變化」就不再需要硬記。
造血樹:看一張圖,看一整本血液學
要記住造血樹,只需從一句話下手:血小板和紅血球是「同根」的 ——它們共用一個叫做 MEP(巨核-紅血球祖細胞,megakaryocyte-erythrocyte progenitor) 的前驅。所以在再生不良性貧血、骨髓被腫瘤浸潤、或化療壓骨髓時,你常會看到血紅素和血小板一起掉,絕不是巧合。
前驅細胞 子代 一句話
HSC 所有血球的祖宗 自我更新+多向分化 CMP (共同髓系祖細胞,common myeloid progenitor)MEP+GMP 髓系的入口 MEP 巨核細胞(→血小板)+ 紅血球 血小板與紅血球「同根」 GMP(顆粒-單核球祖細胞) 顆粒球(嗜中/嗜酸/嗜鹼)+ 單核球 顆粒球的源頭 CLP (共同淋系祖細胞,common lymphoid progenitor)T / B / NK 淋巴球 淋巴球唯一來自此
🔬 機轉拆解 為什麼這張樹是血液學考題的母題?把因果鏈分成五步看:① HSC 同時兼具自我更新與多向分化能力,所以骨髓既能補血又能長期維持;② 第一岔口分成髓系 CMP 與淋系 CLP,這一刀決定了腫瘤是骨髓性還是淋巴性;③ CMP 再分成 MEP 與 GMP,所以「血小板＋紅血球」這組會一起變化、「顆粒球＋單核球」這組也會一起變化;④ 再生不良或骨髓被擠占時,愈靠樹根的細胞愈先垮,常見三系全降;⑤ 淋巴系從 CLP 自成一條,所以淋巴性白血病不會直接牽連血小板生成,除非整個骨髓被擠到沒空間。一張樹解釋了所有「血球為什麼會成組變化」的題目。
⭐ 國考重點 造血樹考點(陷阱在最末)
血小板與紅血球共同前驅 = MEP ;淋巴球唯一來自 CLP 。
顆粒球與單核球同根於 GMP ,所以骨髓性白血病常見兩者一起異常。
陷阱 :把「血小板無核就無胞器」當對(實際仍有微絲、高爾基、粒線體);誤以為淋巴性白血病一定會直接降血小板(其實只在骨髓被擠到沒空間時才會)。 紅血球成熟序列:看核就知分裂能力
紅血球的成熟,從骨髓到周邊血,大致是這條順序:前母紅血球 → 嗜鹼性母紅血球 → 多染性母紅血球 → 正母紅血球(normoblast) → 網狀紅血球(reticulocyte) → 成熟紅血球 。考題最愛問的不是名字,而是哪一站可以分裂、哪一站還有核 。
階段 細胞核 可否分裂
前母~多染性母紅血球 有核 可分裂 正母紅血球 (normoblast) 仍有核(濃縮),即將脫核 已無分裂能力 網狀紅血球 (reticulocyte) 無核 (仍含 RNA,supravital 染色可見網狀)不分裂 成熟紅血球 無核 、直徑 6-8 μm、壽命約 120 天不分裂
正母紅血球是「最後一個有核、但已不分裂」的階段——別把「有核」跟「會分裂」畫上等號。
懂了這條序列,網狀紅血球就不再是個陌生名詞:它剛脫核,還含 RNA,所以在抹片上用特殊染色看得到網狀結構;而它的多寡,就是骨髓「正在加班補貨」的最直接指標——這個觀念,下一章會直接拿來算 RPI。至於成熟紅血球,血中數量最多的就是它,壽命 120 天,如果你看到「血中最多的細胞是白血球」這種選項,直接刪掉。
初級 vs 次級淋巴器官:胸腺是陷阱王
淋巴器官分成兩種,而題目最愛把胸腺埋在裡頭挖陷阱。
初級(primary) 次級(secondary)
器官 骨髓、胸腺 淋巴結、脾臟、扁桃腺、Peyer's patch 功能 淋巴球生成與成熟 抗原接觸、免疫反應發生地 生發中心 (germinal center) 無 有
胸腺是 T 細胞最終學成正果的地方,皮質滿是 T 淋巴球緻密堆積、髓質可見 Hassall's corpuscles(胸腺小體) ,但它不形成淋巴小結、沒有生發中心 ——這是國考最愛拿來釣魚的反向選項。Peyer's patch(派亞氏斑) 則住在迴腸 黏膜下,是腸道相關淋巴組織 (gut-associated lymphoid tissue, GALT) 的一員,由淋巴球聚集 組成,負責偵測腸腔抗原——它不是微血管、不是內分泌細胞,也不是神經細胞,這幾個選項都是設計用來釣不熟的人。
🦦
皮蹦 Pip 淋巴器官嘛,都會有生發中心吧?胸腺也算淋巴器官,選「有生發中心」應該沒錯!
🐻❄️
巴拿筆 Barnaby 踩雷了。生發中心是抗原接觸後 才會冒出來的反應產物,是次級淋巴器官的特徵;胸腺是初級 ——T 細胞在這裡是「學成 」而不是「對戰 」,所以沒有生發中心 。記:初級=育成所(無生發中心),次級=戰場(有生發中心) ,胸腺、骨髓屬前者。
血小板與肥大細胞:無核 ≠ 無胞器
血小板是巨核細胞胞質碎裂 下來的小片段,從 MEP 一路長大到巨核細胞後,整個細胞質碎成數千片 ,每一片就是一顆血小板。所以血小板沒有細胞核 ——但這不代表它什麼都沒有。它仍然帶著微絲(actin/myosin,負責活化後的形狀改變與收縮) 、高爾基體(製造分泌顆粒) 、粒線體(供能) 。題目常考的反向陷阱就是「無核所以無胞器」,這完全錯——血小板是無核的小工廠,不是空殼。
至於 肥大細胞 (mast cell) ,雖然名字常跟嗜鹼性球並列、且都會釋放組織胺,但它根本不在正常血液中循環 。它主要待在組織 ——皮膚下、結締組織、腸黏膜下,等著被 IgE 觸發。所以「周邊血抹片最不可能看到的是肥大細胞 」是送分題。別跟它混淆的是嗜鹼性球(basophil) ,那才是血中含量最少的白血球 (<1%),但仍是會在血液中循環的。
骨髓竇與淋巴微管:兩種完全不同的管壁
最後一個常考的組織學細節,藏在「新生的血球怎麼進入血液 」這件事。骨髓裡的竇狀血管 (sinusoid) ,內皮屏障相對完整,本題庫稱「封閉型循環 」;新生血球必須主動穿透內皮(diapedesis) 才能進入血流。巨核細胞則有個漂亮的捷徑——它把胞質的長腳直接伸進竇腔,然後在那裡剪成一片一片的血小板釋出。
淋巴微管 (lymphatic capillary) 則完全相反:它從組織盲端起始,內皮細胞之間是覆蓋式接合(overlapping flaps) ,基底膜不連續或乾脆缺失 ——所以它通透性極大,允許蛋白質與細胞 輕鬆進入(這是淋巴回收組織液與大分子的本職)。單向瓣膜要到較大的淋巴管 才出現,微管本身沒有。
順帶提一個「骨髓本質」常被誤解的點:黃骨髓 並不是「壞掉的」或「纖維化的」骨髓,它是被脂肪細胞佔據的非活化骨髓 ;當身體需要造血時(例如重度貧血),它可以回轉成紅骨髓 繼續開工。所以黃骨髓的本質是脂肪,不是纖維化。
💼 這一章的商業戰線 考點主題：Peyer's patch（派亞氏斑）：迴腸黏膜下的淋巴球聚集，屬腸道相關淋巴組織（gut-associated lymphoid tissue, GALT），負責偵測腸腔抗原
口服疫苗產業：Merck 的 RotaTeq 與 GSK 的 Rotarix（輪狀病毒口服疫苗）｜Gavi 疫苗聯盟把輪狀病毒疫苗推進低收入國家（2012 起）
刻意搭橋 · 2006 迄今
口服疫苗之所以有效，靠的就是這一團團埋在迴腸壁裡的淋巴細胞；Gavi 用量價協商把每劑價格壓到個位數美元，讓這條免疫路徑真的救到人
帶出考點：Peyer's patch 不是微血管、不是內分泌細胞、不是神經細胞（考題常見誘答）；GALT 的抗原偵測功能
在完整附錄中檢視 → 考點主題：初級 vs 次級淋巴器官：初級（骨髓、胸腺）＝育成所、無生發中心；次級（淋巴結、脾臟、扁桃腺、Peyer's patch）＝戰場、有生發中心；胸腺有 Hassall's 小體但無生發中心
胸腺相關疾病的藥物市場（承 I06）：Alexion／AstraZeneca 的 Soliris、argenx 的 Vyvgart——重症肌無力這個「胸腺出問題」的病，是初級淋巴器官最重要的臨床變現點
刻意搭橋 · 2017 迄今
胸腺是人體唯一「用完就退化」的器官，也是最容易被考題釣魚的器官；它有價值的臨床出口只有一個：重症肌無力
帶出考點：生發中心是抗原接觸後的反應產物，故只在次級器官；胸腺皮質為 T 淋巴球緻密堆積
在完整附錄中檢視 → 考點主題：淋巴微管（lymphatic capillary）：盲端起始、覆蓋式接合、基底膜不連續（故通透性極大，蛋白質與細胞可進入）；瓣膜要到較大淋巴管才有｜黃骨髓＝脂肪佔據的非活化骨髓（非纖維化），需要時可回轉造血
淋巴水腫治療產業：Tactile Medical 的 Flexitouch 氣壓治療系統｜ImpediMed 的 L-Dex 生物電阻抗淋巴水腫偵測（乳癌術後追蹤）｜骨髓脂肪的磁振造影訊號判讀（Siemens Healthineers、GE HealthCare）
刻意搭橋 · 2000s 迄今
淋巴系統長年是「解剖學裡沒人管的那一半」；直到乳癌術後淋巴水腫變成一個要付錢處理的問題，才有人為它做器材
帶出考點：淋巴微管的高通透性是它回收組織液與大分子的本職；黃骨髓本質是脂肪而非纖維化
在完整附錄中檢視 → 本科另有 83 條載體未列於段落卡，見頁尾「完整商業載體附錄」。
⭐ 國考重點 造血樹與骨髓組織學・必考清單
血小板與紅血球的共同前驅 = MEP ;淋巴球唯一來自 CLP 。紅血球成熟到 正母紅血球(normoblast) 就「最後一個有核、不再分裂」;網狀紅血球已無核但仍含 RNA。
血中數量最多的細胞 = 紅血球 (壽命 120 天)。
初級淋巴器官(骨髓、胸腺 )無生發中心 ;次級才有。胸腺有 Hassall's 小體但無生發中心 。
Peyer's patch = 迴腸黏膜下的淋巴球聚集(GALT) 。
血小板無核但有胞器 (微絲、高爾基、粒線體);「無核 ≠ 無胞器」。
周邊血最不可能看到的細胞 = 肥大細胞 (住組織);嗜鹼性球才是血中最少的白血球。
淋巴微管 = 盲端、覆蓋式接合、基底膜不連續 、瓣膜在大淋巴管才有。
黃骨髓 = 脂肪非活化骨髓 (非纖維化),需要時可回轉造血。陷阱 :把胸腺寫成有生發中心、把 Peyer's patch 寫成微血管或神經細胞、把黃骨髓寫成纖維化、把嗜鹼性球與肥大細胞互換。 🎧 朗讀／歌唱版（純文字 · 約 1625 字 · 可整段複製） 血液學的所有故事都從同一個源頭開始,骨髓裡那顆造血幹細胞,先分成髓系與淋系兩條主幹,然後各自開枝散葉成你抽血報告上看到的每一條數字。要看懂任何一個血液病,得先把這棵樹放進腦海,有了座標之後,某種細胞為什麼跟另一種一起變化,就不再需要硬背。最關鍵的一句話是,血小板和紅血球是同根的,它們共用一個叫做巨核紅血球祖細胞的前驅,所以再生不良、骨髓被腫瘤浸潤、或化療壓骨髓時,血紅素和血小板常常一起掉,絕不是巧合,而是同一棵樹被砍到同一根分支。
同一棵造血樹上長出所有的細胞,血小板和紅血球從同一根分支來,所以一起掉不是巧合。
從共同髓系祖細胞往下走,一條分到巨核紅血球祖細胞,長成巨核細胞釋放血小板,也長成紅血球;另一條到顆粒球單核球祖細胞,長成嗜中性、嗜酸性、嗜鹼性球和單核球,所以骨髓性白血病常見這幾類一起出狀況。淋巴球則是另一條路,從共同淋系祖細胞出來,長成 T、B、自然殺手三類,所以淋巴性白血病通常不會直接牽連到血小板生成,除非把骨髓擠到沒空間造其他血球。每一條看似獨立的血球數字,背後都有一條家譜在連結,理解這條家譜,你就能在抽血報告上看見故事而不只是數字。
紅血球的成長從骨髓裡的前母紅血球開始,經過嗜鹼性母、多染性母,到正母紅血球這站要記得,它的核已經濃縮成一團黑點即將脫掉,但這一站它已經不能再分裂了。所以有核並不等於會分裂,正母紅血球是最後一個有核、但已不再分裂的階段,把這條原則記死,以後不會再把有核和會分裂畫上等號。它脫核之後變網狀紅血球,雖然沒核了卻還含著核糖核酸,所以特殊染色看得到網狀結構,這個剛脫核還沒完全成熟的指標,正是骨髓有沒有加班補貨的最直接證據,下一章算網狀紅血球生產指數時會直接派上用場。最後成熟的紅血球直徑六到八微米,壽命大約一百二十天,是血中數量最多的細胞,如果你看到血中最多的細胞是白血球這種選項,直接刪掉。
同一棵造血樹上長出所有的細胞,血小板和紅血球從同一根分支來,所以一起掉不是巧合。
淋巴器官分兩種,而題目最愛把胸腺埋進去釣魚。初級淋巴器官是骨髓和胸腺,它們是淋巴球生成與成熟的場所,而生發中心是抗原碰到淋巴球之後才會冒出來的反應產物,所以只在次級的淋巴結、脾臟、扁桃腺、派亞氏斑才看得到。胸腺有它特殊的胸腺小體,皮質有大量緻密的 T 淋巴球,但就是沒有生發中心,把胸腺當成有生發中心的淋巴器官,是組織學最常見的失分。派亞氏斑住在迴腸黏膜下,是腸道相關淋巴組織的一份子,由淋巴球聚集而成,負責偵測腸腔抗原,它不是微血管、不是內分泌細胞、也不是神經細胞,這幾個都是專門設計來釣不熟的人。
血小板是巨核細胞的胞質碎裂下來的小片段,所以它沒有細胞核,可是它仍然帶著肌動蛋白和肌球蛋白構成的微絲讓它活化後可以變形和收縮,還有高爾基體製造分泌顆粒和粒線體供能,所以無核不等於無胞器,血小板是無核的小工廠不是空殼。肥大細胞和嗜鹼性球容易張冠李戴,記住肥大細胞主要住在組織裡,皮膚下、結締組織、腸黏膜下,等著被免疫球蛋白 E 觸發,它根本不在正常血液中循環,所以周邊血抹片最不可能看到的就是它;嗜鹼性球才是血中含量最少的白血球,但它仍然是血裡的細胞。
骨髓裡的竇狀血管內皮屏障相對完整,新生血球必須主動穿透內皮才能進入血流,只有巨核細胞會把胞質長腳直接伸進竇腔,在那裡剪成一片一片的血小板釋出,這是它的捷徑。淋巴微管則完全相反,從組織盲端起始,內皮細胞之間用覆蓋式接合,基底膜不連續甚至缺失,所以通透性大,蛋白質和細胞可以輕易進入,這正是淋巴回收組織液與大分子的本職;單向瓣膜要到較大的淋巴管才出現,微管本身沒有。最後是黃骨髓,它不是壞掉的骨髓也不是纖維化的骨髓,它是被脂肪細胞佔據的非活化骨髓,身體需要時還可以回轉成紅骨髓繼續造血,本質是脂肪不是纖維化。整章握住造血樹這條主軸,從哪顆細胞同根、到哪一站開始有核、到哪個器官有沒有生發中心,所有題目都能順著推。
同一棵造血樹上長出所有的細胞,血小板和紅血球從同一根分支來,所以一起掉不是巧合。
二、貧血的雙軸偵探:MCV 與 RPI 分流一切 讀完
🩺 臨床現場 一位 36 歲女性主訴疲倦、心悸、爬樓梯會喘,抽血血紅素 7.8、MCV 68(小)、RDW 偏高、ferritin 8。隔壁床一位 70 歲老先生,血紅素 8.0、MCV 118(大)、抹片上嗜中性球分葉變得異常多。再隔壁,一位 22 歲男大生因運動後茶色尿急診,網狀紅血球高達 9%、LDH 飆升、haptoglobin 測不到。三人都貧血,但每一個的「為什麼」在 MCV 跟網狀紅血球這兩根軸線上,早已寫好答案。
貧血看似茫然,其實只有兩根軸:MCV 告訴你「紅血球長得對不對」 ,網狀紅血球與 RPI 告訴你「骨髓有沒有努力」 。先這兩刀切下去,大半題目就鎖定病因了。
第一刀:MCV 分小、中、大
MCV 類型 代表病因
↓ (<80)小球性低色素 缺鐵性貧血 (IDA) 、地中海貧血 (thalassemia)、慢性病貧血(部分)、鐵芽球性貧血正常(80-100) normocytic 急性失血、溶血、慢性病貧血(多為此型) 、再生不良性貧血 ↑ (>100)大球性 巨母細胞貧血 (megaloblastic anemia,B12/葉酸缺乏) ;非巨母型:酒精、肝病、甲狀腺低下、骨髓增生不良症候群 (MDS)
🔬 機轉拆解 為什麼 MCV 能分這麼乾淨?把因果鏈拆五步:① 紅血球的大小取決於「胞質長多大」對上「DNA 複製夠不夠」這一場賽跑;② 缺鐵時血紅素做不出來,胞質長不大也染不深,所以小球性又低色素;③ B12 或葉酸缺乏會卡住 DNA 合成,核分裂趕不上胞質長大,於是骨髓裡的祖細胞長成大胖子但 DNA 沒跟上,周邊就是大球性;④ 中等大小代表骨髓正常但血球被「移走」了——要嘛失血、要嘛被破壞、要嘛骨髓自己罷工;⑤ 所以只看 MCV 就先分流,要往「合成料缺」「合成器卡」「成品被搶」這三個方向想。
缺鐵性貧血 (IDA) 與慢性病貧血 (ACD) 都可能小球,鑑別的關鍵是ferritin :IDA 是身體真的沒鐵,所以ferritin↓、TIBC↑、transferrin saturation↓ ;ACD 則是發炎讓 hepcidin↑、鐵被鎖在巨噬細胞裡出不來,所以ferritin 正常或↑、TIBC↓ ——ferritin 是唯一在 IDA 會降的指標 ,這是最乾淨的分水嶺。順帶補一條因果鏈:TIBC 在 IDA 為什麼會升高?因為缺鐵 → ferritin 低 → 肝臟代償合成更多 transferrin → 血中總鐵結合能力跟著上升,這就是「越缺鐵越想多撈」的反射。
地中海貧血也小球,但本質完全不同:它是 α 或 β 鏈合成缺陷導致無效造血加溶血,所以鐵狀態通常正常或過多 (尤其長期輸血者),不易缺鐵 ,反需注意鐵過載。怎麼跟 IDA 分?用 Mentzer index = MCV/RBC ,小於 13 偏 thalassemia、大於 13 偏缺鐵;thalassemia 的 RBC 數常不低 (代償性多造)、RDW 通常正常 (IDA 反而 RDW 升高);最後靠 血紅素電泳——β-thalassemia trait 的 HbA2 >3.5% ,IDA 則 HbA2 正常或偏低。
至於大球性,巨母細胞貧血 (megaloblastic anemia) 最常因 B12 或葉酸缺乏 ;抹片上看到 過度分葉嗜中性球 (hypersegmented neutrophil, >5 葉) 就是招牌。要分 B12 還是葉酸,看神經學症狀:B12 缺乏才會引起亞急性合併退化(背側索與皮質脊髓束) ,葉酸缺乏不會。臨床鐵則:懷疑大球性貧血,千萬別只補葉酸 ——因為單補葉酸可以矯正貧血,卻會遮蔽 B12 缺乏的神經傷害 繼續惡化。
🦦
皮蹦 Pip 大球性貧血嘛,先給葉酸吧,反正最常見就是葉酸缺,補了再說!
🐻❄️
巴拿筆 Barnaby 這正是經典陷阱。葉酸補下去血液學會矯正,但 B12 缺乏的神經傷害會繼續惡化 (亞急性合併退化會永久化)。所以遇到大球性貧血,先測 B12 跟葉酸再給藥 ,或同時補兩個。記:單補葉酸會遮蔽 B12 的神經災難 。
第二刀:RPI 看骨髓有沒有努力
光看 reticulocyte% 會被高血容比稀釋誤導,要校正成 網狀紅血球生產指數 (reticulocyte production index, RPI) :
> RPI = Reticulocyte% × (病人 Hct ÷ 45) ÷ 成熟修正因子
成熟修正因子隨貧血嚴重度上升:Hct 45 → 1.0、35 → 1.5、25 → 2.0、15 → 2.5。
舉個例子:Retic 9%、Hct 23%,成熟因子取 2.0,RPI = 9 × (23/45) ÷ 2.0 ≈ 2.3 。
RPI 判讀 意義
> 2~3 骨髓代償良好 溶血或失血——血球被破壞或丟失,骨髓在努力補貨 < 2 骨髓生成不足 營養缺乏(B12/葉酸/鐵)、再生不良性貧血、骨髓浸潤
網狀紅血球%是「未校正」的;RPI 才是骨髓的真誠 ——它考慮了貧血越重、釋出越快這層稀釋。
溶血定位:血管內 vs 血管外
如果 RPI 高、判斷是溶血,下一步是定位在哪溶 。
血管內溶血 血管外溶血(脾臟)
機轉 紅血球在血管中直接破裂 脾臟巨噬細胞吞噬 異常紅血球 Haptoglobin 明顯↓↓ (結合掉游離 Hb)正常或輕降 血/尿 free Hb 血紅素尿 無 LDH ↑↑ ↑ 代表病 PNH(陣發性夜間血紅素尿)、ABO 不合輸血、G6PD 急性發作 遺傳性球形紅血球症 (HS)、自體免疫溶血性貧血 (AIHA)、地中海貧血
🔬 機轉拆解 為什麼 haptoglobin 在血管內溶血掉得這麼慘?把因果鏈拆五步:① haptoglobin 是肝臟做來「抓游離血紅素」的清道夫蛋白;② 血管內溶血時紅血球直接在血流中破裂,Hb 一下大量漏入血漿;③ haptoglobin 一抓住游離 Hb 就會跟著一起被肝臟清除掉;④ 短時間消耗光,血中 haptoglobin 急速測不到,游離 Hb 還會從腎絲球漏到尿裡造成血紅素尿;⑤ 反觀血管外溶血,紅血球是被脾臟巨噬細胞整顆吞掉消化,Hb 沒漏到血漿,所以 haptoglobin 不太掉。一條指標就能定位:haptoglobin 測不到等於血管內。
遺傳性球形紅血球症 (hereditary spherocytosis, HS) 是國考最愛的血管外溶血——這是反向陷阱,常被誤寫成血管內。線索是:自體顯性家族史、黃疸、膽結石、抹片見球形紅血球(無中央蒼白區)、MCHC↑、osmotic fragility↑ ;現代首選診斷是 EMA(eosin-5-maleimide)結合試驗 ,比滲透脆性更敏感特異。它的 Coombs' test 陰性 (非自體免疫),這正是與 AIHA(自體免疫溶血性貧血) 的分水嶺——AIHA 同樣看得到球形紅血球,但 Coombs(+) 。HS 的治療是脾切除 ——脾是破壞場所,切掉就緩解溶血(不是矯正膜缺陷);但切脾前至少 2 週 要接種莢膜菌疫苗 (肺炎鏈球菌、Hib、腦膜炎雙球菌),術後注意敗血症風險。
三大臨床貧血:用機轉串起所有線索
惡性貧血 (pernicious anemia) :B12 缺乏的特殊型,因為抗壁細胞抗體 / 抗內因子抗體 → 缺內因子 → B12 吸收障礙,常伴 atrophic gastritis 。表現:舌頭平滑發炎(glossitis) 、MCV 明顯↑(>110)、白血球與血小板亦可↓(全血球減少)。一個容易考錯的細節——骨髓內的 erythroid precursors 反而是「增加」(不是減少) ,但因為 DNA 合成卡住、紅血球做得多卻做不出去,屬無效紅血球生成(ineffective erythropoiesis) ,所以周邊仍貧血,而且 LDH 與間接膽紅素都升高(這些細胞在骨髓裡就死掉了)。
重度乙型地中海貧血(β-thalassemia major) :β 鏈合成缺陷 → 無效造血加溶血 → 嚴重貧血。治療核心是 高輸血 (hypertransfusion) 維持 Hb 在較高水平(約 9-10.5 g/dL 以上) ——目的不只是補血,而是抑制骨髓代償性增生 ,避免髓外造血 (肝脾腫大、骨骼變形、顱骨「毛髮樣」外觀)。代價是鐵過載 ,所以同時需要鐵螯合劑 ;根治需造血幹細胞移植。
重度 β-thalassemia 的輸血邏輯——輸得「夠高」,骨髓才肯「閉嘴」 ,髓外造血才不會作怪。
陣發性夜間血紅素尿症 (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) :這是血管內溶血的代表病。機轉是體細胞 PIGA 基因突變 ,造血幹細胞無法合成 GPI 錨 ,於是細胞膜失去 CD55、CD59 ——這兩個是補體攻擊的剎車。沒了剎車,補體就能不斷在紅血球膜上鑽洞,造成慢性血管內溶血 。三聯徵:溶血性貧血、血栓(死因首位)、骨髓衰竭傾向 。診斷靠流式細胞儀偵測 CD55/CD59 缺失 (或更敏感的 FLAER 偵測 GPI 錨);治療是補體抑制劑 eculizumab 。
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皮蹦 Pip PNH 病人腰痛、血紅素尿、抹片看到球形紅血球,應該是血管外溶血吧?
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巴拿筆 Barnaby 方向反了。PNH 是 PIGA 突變導致 CD55/CD59 缺失 → 補體在血管內把紅血球打穿洞,典型的血管內溶血 ——所以 haptoglobin 測不到、血紅素尿、LDH 飆 。記:PNH = P 開頭 = 補體 punch 穿洞 = 血管內 。死因第一名其實不是貧血而是血栓 ,治療給 eculizumab 把補體攔住。
再生不良性貧血與胎兒血紅素
後天嚴重型再生不良性貧血 是骨髓「整顆罷工」,所以三系全降(全血球減少)、RPI 低、骨髓檢查見低細胞性骨髓 (脂肪取代造血組織)。它的標準治療是 ATG(抗胸腺細胞球蛋白)+ cyclosporin 的免疫抑制;年輕、有合適 HLA 配對的捐者者首選異體骨髓移植 。單獨給類固醇不是第一線 ——這是常被誤選的陷阱。
胎兒血紅素發育的順序也常考:胚胎最早期(卵黃囊期) 有 Gower I、Gower II、Portland 等胚胎型;到了約 10-11 週 ,主要的血紅素是 HbF(α2γ2) ;出生後逐漸轉為 HbA(α2β2) 。所以「10-11 週主要血紅素是什麼」答案是 HbF ,不是 Gower。
💼 這一章的商業戰線 考點主題：地中海貧血 vs 缺鐵的鑑別：Mentzer index（MCV/RBC）<13 偏 thalassemia；thalassemia 的 RBC 數常不低、RDW 通常正常；血紅素電泳 HbA2 >3.5%；鐵不缺反過載
Bio-Rad 的 Variant II 血紅素高效液相層析｜Sebia（法國）的 Capillarys 毛細管電泳｜台灣自 1990 年代起將孕婦 MCV 篩檢納入產前檢查，是地中海貧血防治的關鍵一步
天生一對 · 1990s 迄今
台灣的地中海貧血產前防治，是靠一個全民都會做、成本極低的參數（MCV）當第一道篩網，再往下接電泳與基因診斷——這是分層篩檢設計的教科書範例
帶出考點：Mentzer index 方向；HbA2 升高＝β-thalassemia trait；把 thalassemia 當缺鐵再補鐵是嚴重錯誤
在完整附錄中檢視 → 考點主題：遺傳性球形紅血球症（HS）：自體顯性、球形紅血球（無中央蒼白區）、MCHC↑、osmotic fragility↑；現代首選診斷＝EMA（eosin-5-maleimide）結合試驗；是血管外溶血（反向陷阱）；治療＝脾切除
脾切除前的莢膜菌疫苗：Merck 的 Pneumovax 23 與 Pfizer 的 Prevnar 系列（肺炎鏈球菌）｜GSK 的 Hiberix（b 型嗜血桿菌）｜腦膜炎雙球菌疫苗（前述 A04）
刻意搭橋 · 1980s 迄今
「切脾之前至少兩週要打三種疫苗」不是背誦事項，是三家藥廠的產品線剛好覆蓋了脾臟失去後最致命的三種莢膜菌——這一格的教學價值就在這個對應
帶出考點：EMA 試驗比滲透脆性更敏感特異；Coombs 陰性是與 AIHA 的分水嶺；脾是破壞場所故切脾緩解溶血（不矯正膜缺陷）
在完整附錄中檢視 → 考點主題：陣發性夜間血紅素尿症（PNH）：體細胞 PIGA 突變 → 無法合成 GPI 錨 → 失去 CD55／CD59（補體剎車）→ 慢性血管內溶血；三聯徵＝溶血、血栓（死因首位）、骨髓衰竭傾向
Alexion 的 Soliris（eculizumab，2007 年核准 PNH）——上市時是全球最昂貴的藥物之一；AstraZeneca 於 2021 年以約 390 億美元收購 Alexion｜GPI 錨生物學由大阪大學木下タロウ（Taroh Kinoshita）團隊闡明
天生一對 · 2007–2021
一個全球病人數僅以千計的病，養出了一家被 390 億美元買走的公司；罕病藥的商業模式，就是「極少的人、極高的價格、極長的用藥年限」——而 PNH 是這個模式的原型
帶出考點：診斷靠流式細胞儀偵測 CD55／CD59 缺失（或更敏感的 FLAER 偵測 GPI 錨）；死因第一是血栓不是貧血；治療前須接種腦膜炎雙球菌疫苗
在完整附錄中檢視 → 本科另有 83 條載體未列於段落卡，見頁尾「完整商業載體附錄」。
⭐ 國考重點 貧血雙軸・必考清單
第一刀 MCV :小球性以 ferritin 分 IDA(↓) vs ACD(正常/↑);地中海貧血用 Mentzer index <13、HbA2 >3.5% 、鐵不缺反過載 。大球性:B12/葉酸 +hypersegmented neutrophil ;B12 缺才有神經學症狀 ;單補葉酸會遮蔽 B12 神經災難 。
第二刀 RPI :>2~3 = 骨髓代償(溶血/失血);<2 = 生成不足。溶血定位:血管內 = haptoglobin↓↓ + 血紅素尿 (PNH、ABO 不合、G6PD 發作);血管外 = 脾臟吞噬 (HS 、AIHA、thalassemia)。
HS = 自體顯性 + 球形紅血球 + MCHC↑ + Coombs(−) ,診斷首選 EMA test ;治療脾切除 (切前 2 週打莢膜菌疫苗)。HS 是血管外溶血 (反向陷阱)。惡性貧血 :抗壁細胞/抗內因子抗體、glossitis、骨髓 erythroid precursors 增加但無效生成 。β-thalassemia major :高輸血抑制髓外造血 ;鐵過載需螯合劑。PNH :PIGA 突變 → CD55/CD59 缺失 → 血管內溶血 ;死因首位血栓 ;治療 eculizumab 。再生不良性貧血 :標準治療 ATG + cyclosporin ;單獨類固醇非第一線 。10-11 週主要血紅素 = HbF(α2γ2) ;Gower 是更早的胚胎型。陷阱 :把 HS 寫成血管內溶血、把 thalassemia 當缺鐵再補鐵、單獨補葉酸把 B12 神經症狀蓋掉、INR 高無出血就反射打 Vit K、把網狀紅血球%當 RPI 直接判讀。 🎧 朗讀／歌唱版（純文字 · 約 2126 字 · 可整段複製） 貧血看似茫然其實只有兩根軸,一根是平均紅血球體積告訴你紅血球長得對不對,另一根是網狀紅血球與生產指數告訴你骨髓有沒有努力,先這兩刀切下去,大半題目就鎖定病因了。平均紅血球體積為什麼能分這麼乾淨,因為它反映這顆紅血球到底長對了沒。缺鐵時血紅素做不出來,細胞長不大也染不深,所以小球性低色素;維他命 B12 或葉酸缺乏會卡住 DNA 合成,核分裂趕不上胞質長大,於是骨髓裡的祖細胞長成大胖子但 DNA 沒跟上,周邊就是大球性貧血;中間大小則多半是骨髓本身沒問題,但要嘛失血、要嘛被破壞、要嘛骨髓罷工,這時就要靠第二根軸去分。
兩根軸切貧血,平均紅血球體積看紅血球長對沒,生產指數看骨髓努不努力,題目自己分流。
缺鐵性貧血和慢性病貧血都可能小球,鑑別關鍵是儲鐵蛋白,缺鐵就是身體真的沒鐵所以儲鐵蛋白降,而且缺鐵會逼肝臟代償合成更多運鐵蛋白,所以總鐵結合能力反而升;慢性病貧血則是發炎讓鐵調素升、把鐵鎖在巨噬細胞出不來,所以儲鐵蛋白正常或反升、總鐵結合能力降。儲鐵蛋白是唯一在缺鐵時會降的指標,這就是最乾淨的分水嶺。地中海貧血雖然也小球,本質卻完全不同,是血紅素球蛋白鏈合成缺陷導致無效造血加溶血,鐵狀態通常正常甚至過載,尤其長期輸血者,要小心鐵過載而不是再補鐵。鑑別工具是平均紅血球體積除以紅血球數的孟澤指數,小於十三偏地中海貧血,大於十三偏缺鐵,因為地中海貧血的紅血球數常不低、紅血球分布寬度也正常;最後用血紅素電泳,乙型地中海貧血的 A2 血紅素大於三點五就確診。
大球性貧血最常的病因是維他命 B12 或葉酸缺乏,抹片上看到嗜中性球過度分葉超過五葉就是招牌。要分 B12 還是葉酸要看神經學症狀,只有 B12 缺乏會引起亞急性合併退化,葉酸缺乏不會。這裡有一個極大的臨床陷阱,單獨補葉酸可以把血液學矯正,但會遮蔽 B12 缺乏的神經傷害繼續惡化、最後永久化,所以遇到大球性貧血一定要先測 B12 與葉酸,或同時補兩個,不可以反射只給葉酸。
兩根軸切貧血,平均紅血球體積看紅血球長對沒,生產指數看骨髓努不努力,題目自己分流。
第二根軸是生產指數,光看網狀紅血球百分比會被高血容比稀釋誤導,要校正成生產指數,公式是網狀紅血球百分比乘以病人血容比除以四十五,再除以成熟修正因子,血容比二十三時因子取二。指數大於二到三就是骨髓代償良好,代表血球在被破壞或丟失但骨髓努力補貨,典型是溶血或失血;小於二就是生成不足,典型是營養缺乏、再障、骨髓浸潤。把生產指數抓出來,接下來才有資格再問是溶血在哪溶。
溶血分血管內與血管外,差別就在紅血球破在哪。血管內溶血是紅血球在血管中直接破裂,血紅素漏到血漿,而結合珠蛋白是肝臟做來抓游離血紅素的清道夫,一抓就被一起拖到肝臟分解,所以血管內溶血的結合珠蛋白被消耗到測不到,還會出現血紅素尿。血管外溶血是脾臟巨噬細胞整顆吞掉異常紅血球,血紅素沒漏到血漿,所以結合珠蛋白不太掉。代表病也分得很乾淨,血管內有陣發性夜間血紅素尿症、ABO 不合輸血、G6PD 急性發作;血管外有遺傳性球形紅血球症、自體免疫溶血、地中海貧血。注意遺傳性球形紅血球症雖然有球形紅血球聽起來很猛,卻是血管外溶血,這是反向陷阱。
遺傳性球形紅血球症的線索是自體顯性家族史、黃疸、膽結石、抹片看到無中央蒼白區的球形紅血球、平均血紅素濃度升、滲透脆性升,現代首選診斷是依紅染試驗。它的 Coombs 試驗陰性,這就是跟自體免疫溶血的分水嶺,後者同樣有球形紅血球但 Coombs 陽性。治療是脾切除,因為脾是破壞場所,切掉就緩解溶血,但切脾前至少兩週要打肺炎鏈球菌、嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌等莢膜菌疫苗,術後注意敗血症風險。
兩根軸切貧血,平均紅血球體積看紅血球長對沒,生產指數看骨髓努不努力,題目自己分流。
惡性貧血是 B12 缺乏的特殊型,因為自體免疫抗壁細胞或抗內因子抗體導致內因子缺乏,B12 吸收不了。表現是舌頭平滑發炎、平均紅血球體積明顯大於一百一十、白血球和血小板也可一起降。一個容易考錯的點是骨髓裡的紅血球前驅細胞反而是增加的不是減少,但 DNA 合成卡住做得多卻做不出去,屬無效紅血球生成,所以周邊還是貧血,而且這些細胞在骨髓裡就死掉了,造成乳酸脫氫酶與間接膽紅素都升。重度乙型地中海貧血的輸血邏輯不是補血而是壓骨髓,輸得夠高骨髓才肯閉嘴,髓外造血才不會作怪、不會出現肝脾腫大與顱骨毛髮樣外觀,代價是鐵過載要同時給螯合劑。
陣發性夜間血紅素尿症是血管內溶血的代表,機轉是 PIGA 體細胞突變使造血幹細胞無法合成 GPI 錨,細胞膜失去補體剎車 CD55 與 CD59,於是補體一直在紅血球膜上鑽洞造成慢性血管內溶血。三聯徵是溶血、血栓、骨髓衰竭傾向,死因第一名不是貧血而是血栓。診斷靠流式細胞儀偵測 CD55 與 CD59 缺失或更敏感的 FLAER,治療是補體抑制劑 eculizumab。最後是再生不良性貧血,骨髓整顆罷工三系全降,標準治療是抗胸腺細胞球蛋白加環孢素的免疫抑制,年輕有適合捐者者首選異體骨髓移植,單獨類固醇不是第一線。胎兒血紅素的順序也常考,胚胎最早期是 Gower 一與二和 Portland,到約十到十一週主要是胎兒血紅素由兩條 α 與兩條 γ 構成,出生後才逐漸轉成成人血紅素。整章握住平均紅血球體積與生產指數兩根軸,所有貧血題都能順著推。
三、白血病四象限:從費城染色體到 APL 急症 讀完
🩺 臨床現場 4 歲男孩高燒、骨痛、瘀青、肝脾腫大;骨髓檢查淋巴芽球佔 75%。隔壁床 65 歲女性慢性疲倦、白血球高達 18 萬、抹片各成熟階段的顆粒球都有、巨脾。再隔壁,32 歲女性突然滿身瘀青、牙齦血流不止,骨髓 promyelocyte 高達 67%、PT/aPTT 都延長、fibrinogen 跌到剩 80。三個白血病,三個完全不同的劇本——而劇本的開頭,就是那張四象限地圖 。
白血病的考題量大、看似零散,但只要先把它放進「急性/慢性 × 骨髓/淋巴」這張四象限地圖 ,九成題目都會自己找到位置。
四象限:先定位再判讀
骨髓性(myeloid) 淋巴性(lymphoid)
急性 (進展快、原始細胞↑)急性骨髓性白血病 (AML) (成人多;Auer rod 、MPO+;M3=APL)急性淋巴性白血病 (ALL) (兒童最常見癌症;TdT+、MPO−)慢性 (進展慢、成熟細胞↑)慢性骨髓性白血病 (CML) (BCR-ABL,t(9;22)費城染色體 )慢性淋巴性白血病 (CLL) (老年、成熟小淋巴球、smudge cell)
🔬 機轉拆解 這張表的核心邏輯是「血球停在哪一站 」。把因果鏈拆五步:① 正常造血是一條從前驅細胞往成熟細胞一路走的流水線;② 急性白血病是某條分化路徑的早期細胞被卡住,所以原始細胞 (blast) 爆量,進展快;③ 慢性則是分化路徑沒被完全卡住,只是某站開始失控增生,所以各個成熟階段細胞都看得到,只是數量爆增、進展慢;④ 急性的 blast 門檻定在骨髓 ≥ 20%,這是診斷數字;⑤ 再加一層譜系線索就能鎖定病名:Auer rod 加 MPO 陽性是骨髓性,TdT 陽性而 MPO 陰性是淋巴性。先定位象限,再對線索,就不會亂。
骨髓性還是淋巴性,看兩個快速線索:Auer rod(細棒狀結晶) 與 myeloperoxidase(MPO)陽性 → AML(骨髓性) ;MPO 陰性、TdT 陽性 → ALL(淋巴性) 。Auer rod 是骨髓性的鐵證,因為它就是骨髓系顆粒(嗜天青顆粒)的結晶。
CML:費城染色體與標靶治療的經典範例
🔬 機轉拆解 CML 的機轉一條到底,把因果拆五步:① t(9;22) 把 9 號的 ABL1 接到 22 號的 BCR 上,形成費城染色體;② BCR-ABL1 融合基因做出 p210 融合蛋白,它的酪胺酸激酶被「鎖死成開啟」;③ 持續活化的酪胺酸激酶不斷推骨髓性細胞往前增生,等於油門踩死的引擎;④ 骨髓性各成熟階段細胞被爆量產出,白血球飆到十幾萬、巨脾、LAP 分數下降;⑤ imatinib 這把 BCR-ABL 酪胺酸激酶抑制劑 (TKI) 精準塞住這個開關,把多數病人凍結在慢性期,所以它是「標靶治療」最經典的範例。
檢查 CML 表現 角色
骨髓染色體分析 t(9;22) 關鍵 周邊血 BCR/ABL (+);定量可長期追蹤 關鍵 LAP score(白血球鹼性磷酸酶) 低/下降 與類白血病反應 鑑別(後者 LAP 高) 免疫分型 — CML 確診最不需要免疫分型 (那是急性白血病的工具)
臨床上 CML 病程分慢性期 → 加速期 → 急性轉化(blast crisis) 三段,TKI 把多數病人凍結在慢性期。
CML 的 LAP score 是低的 ——把它跟「類白血病反應 LAP 高」放在一起記,才不會方向顛倒。
兩個常考的陷阱:CML 與輻射沒有直接因果關係 ——BCR-ABL1 是隨機體細胞突變,輻射雖增加某些白血病(如 AML),但未被證實是費城染色體轉位的直接病因 ;以及確診 CML 最不需要的就是免疫分型 ——免疫分型是用來分急性白血病的譜系,慢性的 CML 細胞形態與基因檢測就足夠。
🦦
皮蹦 Pip CML 不就是骨髓的問題嗎?應該跟長期輻射暴露有關吧?而且應該做免疫分型確診才完整!
🐻❄️
巴拿筆 Barnaby 兩個都不對。BCR-ABL 是隨機體細胞突變,輻射不是費城染色體的直接病因 (它跟 AML 比較有關);CML 確診只要染色體分析或 PCR 看 BCR-ABL 就夠了,免疫分型是急性白血病分系用的,CML 最不需要 。記:CML 三件事——費城染色體、LAP 低、imatinib 標靶 ;輻射跟免疫分型都是陷阱。
兒童 ALL:小兒最常見癌症的推理鏈
🔬 機轉拆解 ALL 的機轉拆五步看就漂亮:① 淋巴前驅細胞(多為 B-cell precursor)發生惡性轉化、失控增生;② 大量芽細胞塞滿骨髓、取代正常造血;③ 三系受抑造成貧血(蒼白疲倦)、血小板低(瘀青出血)、嗜中性球計數 (ANC) 低(感染);④ 骨髓擴張產生骨痛,芽細胞髓外浸潤造成肝脾腫大、淋巴結腫;⑤ 芽細胞特別愛躲到 CNS 與睪丸這兩個藥物難穿透的避難所,所以即使緩解後也要做 CNS 預防。
診斷 :骨髓檢查 芽細胞 ≥ 20% ;流式免疫表型 + 細胞遺傳學分型。預後因子是國考最高頻的考點:
預後好 預後差
年齡 1-10 歲 <1 歲(嬰兒)或 ≥10 歲 初診白血球 <50,000/μL 白血球 ≥50,000/μL 超二倍體(hyperdiploidy) 、ETV6-RUNX1(t12;21) BCR-ABL(t9;22, Ph+) 、KMT2A(MLL)重排 、低二倍體早期化療反應佳、MRD 陰性 MRD 陽性
幾個方向別記反:費城染色體 (t9;22) 在 ALL 是預後差 (跟它在 CML 的角色完全不同,別搬錯位置);Ph(+) ALL 在成人比例高(約 20-25%),兒童只有 3-5% ——「兒童 Ph(+) 比例較高」是錯誤敘述。對 Ph(+) ALL,治療要在化療基礎上加 TKI(imatinib/dasatinib) 。
CNS 預防 是另一個常考的細節:白血病細胞容易藏在 CNS(化療不易穿透血腦屏障),所以所有 ALL 都需 CNS 預防 。第一線是腰椎穿刺鞘內化療(intrathecal methotrexate) ;顱部放療已退為第二線 (因認知損害、次發腫瘤風險),只在高危/CNS 已侵犯時考慮。這裡有個重要陷阱:imatinib 的腦脊髓液穿透率極低(CSF/血漿 <1%),不能作為 CNS 預防 (dasatinib 的 CNS 穿透稍好)——所以 Ph(+) ALL 用了 TKI 仍要做鞘內化療,別省。
APL(AML-M3):一懷疑就先給 ATRA
🩺 臨床現場 回到那位 32 歲滿身瘀青、牙齦不止血的女性。骨髓 promyelocyte 高達 67%、fibrinogen 跌到 80、D-dimer 飆升,胞漿裡密密麻麻的 Auer rod 結成束(faggot cell)——這就是 APL,而它最致命的不是白血病本身,是早期顱內或肺出血。
🔬 機轉拆解 APL 的核心機轉拆五步:① t(15;17) 把 15 號的 PML 接到 17 號的 RARA 上,形成 PML-RARA 融合基因;② 這個融合蛋白阻斷正常的維 A 酸訊號,把早幼粒 (promyelocyte) 的分化卡住,細胞們全停在這站無法成熟;③ 早幼粒胞漿裡塞滿含組織因子的顆粒,大量釋放促凝物;④ 同時 annexin II 過度表現活化纖溶酶原,所以同時有瀰漫性血管內凝血 (DIC) 加原發性纖溶亢進,招牌是 PT/aPTT 延長、fibrinogen 降、D-dimer 升、出血傾向;⑤ ATRA(全反式維 A 酸)解除分化阻斷,強迫早幼粒繼續分化成熟,顆粒釋放減少、DIC 跟著退,所以一懷疑就先給 ATRA 才救命。
也因此,APL 有一條救命的鐵則:臨床一懷疑 APL 就「先給 ATRA」 ,不必等基因報告確認。ATRA 會強迫早幼粒分化成熟 ,讓細胞往下走,顆粒釋放減少、DIC 也跟著退。同時積極輸血小板與 cryoprecipitate/FFP 矯正凝血。標準治療是 ATRA + ATO(三氧化二砷) ,低/中危險群可採無化療(chemo-free)的 ATRA + ATO 方案,高危險群再加 anthracycline。
兩個陷阱要記:單用 ATRA(monotherapy) 雖可誘導緩解,但無鞏固容易復發 ,而且容易引發分化症候群(differentiation syndrome) ——發燒、體重增加、肺浸潤、呼吸窘迫、低血壓、肋膜/心包積液。處置是類固醇(dexamethasone) 並視情況暫停 ATRA;標準療法必須合併 ATO 或化療 。另外,治療初期還要警惕腫瘤溶解症候群 (tumor lysis syndrome, TLS) :高尿酸、高鉀、高磷、低鈣 ——預防靠水化加 allopurinol,高危或已發病用 rasburicase (G6PD 缺乏者禁用)。
🦦
皮蹦 Pip 病人懷疑 APL 但基因報告還沒回來,我先穩住凝血、等報告出來再給 ATRA 比較安全?
🐻❄️
巴拿筆 Barnaby 這正是會出人命的等。APL 的死因是早期出血 ,而 ATRA 是讓早幼粒分化、減少組織因子釋放的最快方法。一懷疑就先給,不等報告 ——這是 APL 的救命鐵則。同時積極補血小板、cryoprecipitate 與 FFP。標準療法是 ATRA + ATO ,單用 ATRA 易復發又會引發分化症候群 ,別省 ATO。
CLL:預後分層,別把貧血當預後好
CLL 是老年人最常見的慢性白血病,典型表現是淋巴球性白血球增多、抹片 smudge cell (脆弱的成熟淋巴球被推片時擠破)。它的臨床分期(Rai/Binet)有條清楚的方向:有貧血或血小板低下(晚期)者預後較差、中位存活短;無貧血的早期(Rai 0)預後較佳,可達 10 年以上 。所以「貧血者預後較佳」是把方向倒置=錯。
細胞遺傳學的預後(FISH)從好到差排成一條線:
> del(13q) 單獨缺失(最佳) > 正常 > trisomy 12 > del(11q) > del(17p)(最差,牽涉 TP53)
del(17p) 因為丟掉 TP53(主要的抑癌基因煞車),所以預後最差、對傳統化學免疫治療反應也最差;這類病人多需要 BTK 抑制劑或 BCL-2 抑制劑等新藥。
💼 這一章的商業戰線 考點主題：ALL 的預後因子：好＝1–10 歲、白血球 <50,000/μL、超二倍體、ETV6-RUNX1（t12;21）；差＝<1 歲或 ≥10 歲、BCR-ABL（Ph+）、KMT2A（MLL）重排、低二倍體、微量殘存病灶（MRD）陽性
Adaptive Biotechnologies 的 clonoSEQ：2018 年成為第一個獲美國核准的次世代定序微量殘存病灶檢測（B 細胞 ALL 與多發性骨髓瘤）
天生一對 · 2018 迄今
MRD 把「緩解」這個詞重新定義了：過去顯微鏡下看不到就算緩解，現在要定序到百萬分之一——而治療強度直接由這個數字決定
帶出考點：費城染色體在 ALL 是預後差（與它在 CML 的角色完全不同，別搬錯）；Ph(+) ALL 成人約 20–25%、兒童僅 3–5%（「兒童比例較高」是錯誤敘述）；Ph(+) 須在化療基礎上加 TKI
在完整附錄中檢視 → 考點主題：慢性淋巴性白血病（CLL）：抹片 smudge cell；分期方向＝有貧血或血小板低（晚期）預後較差（別倒置）；FISH 預後由好到差＝del(13q) > 正常 > trisomy 12 > del(11q) > del(17p)（最差，牽涉 TP53）
Abbott Molecular 的 Vysis FISH 探針組（CLL panel）｜針對 del(17p) 的新藥：AbbVie／Janssen 的 Imbruvica（ibrutinib，BTK 抑制劑，2013）｜AbbVie／Genentech 的 Venclexta（venetoclax，BCL-2 抑制劑，2016）
天生一對 · 2013–2016
del(17p) 曾經是「化療怎麼打都沒用」的死路；兩支口服標靶藥在三年內把它變成一條可以走的路——而它們針對的都不是 TP53 本身，是繞過它
帶出考點：smudge cell 的成因（脆弱的成熟淋巴球被推片擠破）；del(17p) 丟掉 TP53 這個主要煞車
在完整附錄中檢視 → 考點主題：ALL 的中樞神經預防：第一線＝腰椎穿刺鞘內化療（intrathecal methotrexate）；顱部放療已退為第二線（認知損害、次發腫瘤）；imatinib 腦脊髓液穿透率 <1%，不能取代鞘內化療
鞘內給藥的病人安全事件史：vincristine 誤經鞘內給藥必致死，世界衛生組織與多國監管機關要求vincristine 一律以小容量點滴袋（minibag）給藥、絕不使用注射針筒，以杜絕誤給途徑
刻意搭橋 · 2000s 迄今
這是病人安全史上最有名的「工程解法」之一：與其訓練人不要拿錯，不如讓拿錯這件事在物理上做不到——把針筒換成點滴袋，錯誤率歸零
帶出考點：所有 ALL 都需 CNS 預防；顱部放療的長期代價；TKI 不穿透血腦屏障（dasatinib 稍好）
在完整附錄中檢視 → 本科另有 83 條載體未列於段落卡，見頁尾「完整商業載體附錄」。
⭐ 國考重點 白血病四象限・必考清單
四象限 :急性/慢性 × 骨髓/淋巴。Auer rod + MPO+ = AML ;TdT+ MPO− = ALL ;急性 blast ≥ 20% 。CML = t(9;22) BCR-ABL + LAP 低 + imatinib ;CML 與輻射無直接因果 ;確診最不需要免疫分型 。ALL 預後 :Ph(+) 在 ALL 預後差 (別搬 CML 的角色);Ph(+) 成人>兒童 ;hyperdiploidy/ETV6-RUNX1 預後好 ;KMT2A 重排預後差。ALL CNS 預防 = 鞘內化療(intrathecal MTX)第一線 ;顱部放療退第二線;imatinib 不穿透 CSF,不能取代鞘內化療 。APL = t(15;17) PML-RARA ;懷疑就先給 ATRA (救命);標準 ATRA + ATO ;單用 ATRA 易分化症候群 (處置:dexamethasone)。APL 招牌 = DIC + 原發纖溶亢進 ;治療初期警惕 TLS (rasburicase,G6PD 缺禁)。CLL :有貧血/血小板低 = 晚期 = 預後差 (別倒置);FISH del(13q) 最佳、del(17p) 最差 (TP53)。陷阱 :把費城染色體在 ALL 當預後好(實際是差);把 CML 跟輻射綁因果(其實 AML 才比較相關);看到 Ph(+) ALL 就以為用 TKI 就免做 CNS 預防(imatinib 不穿透 CSF);APL 等基因報告才給 ATRA(會錯過救命窗口);CLL 把貧血當預後好(實際是晚期)。 🎧 朗讀／歌唱版（純文字 · 約 1846 字 · 可整段複製） 白血病的考題量大看似零散,但只要先把它放進急性慢性乘以骨髓淋巴這張四象限地圖,九成題目都會自己找到位置。急性白血病是某條分化路徑的早期細胞被卡住,原始細胞爆量、進展快;慢性則是分化路徑沒被完全卡住,只是某站開始失控增生,所以你會看到各個成熟階段的細胞,只是數量爆增、進展慢。急性白血病的原始細胞門檻是骨髓百分之二十,這是診斷數字,而骨髓性還是淋巴性,看歐爾棒和髓過氧化酶就分得開,歐爾棒就是骨髓系嗜天青顆粒的結晶,陽性就是急性骨髓性白血病,陰性而且末端去氧核苷酸轉移酶陽性就是急性淋巴性白血病。
四象限定位:急慢看原始細胞,髓淋看歐爾棒,標靶塞住費城那把壞掉的油門。
慢性骨髓性白血病的故事最乾淨,費城染色體就是九號和二十二號染色體的轉位產生 BCR 加 ABL 融合基因,做出一個叫做 p210 的融合蛋白,它有持續活化的酪胺酸激酶活性,等於一個一直開著的油門,於是骨髓性細胞失控增生。imatinib 就是第一個上市針對 BCR 加 ABL 的酪胺酸激酶抑制劑,精準地塞住這把油門開關,所以它是標靶治療最經典的範例。臨床上慢性骨髓性白血病病程分慢性期、加速期、急性轉化三段,酪胺酸激酶抑制劑把多數病人凍結在慢性期。診斷工具裡白血球鹼性磷酸酶分數要記是低的,這正好跟類白血病反應的高分數相反,可以用來鑑別。兩個陷阱要記,第一,慢性骨髓性白血病與輻射沒有直接因果關係,BCR 加 ABL 是隨機體細胞突變,輻射比較跟急性骨髓性白血病有關;第二,確診慢性骨髓性白血病最不需要的就是免疫分型,免疫分型是分急性白血病譜系用的工具,慢性的細胞用染色體與 PCR 就夠。
兒童急性淋巴性白血病是小兒最常見的惡性腫瘤,多為 B 細胞前驅型,機轉是淋巴前驅細胞惡性增生取代正常骨髓,所以同時出現三系受抑的全血球減少,加骨痛、肝脾腫大、淋巴結腫,還愛跑到中樞神經與睪丸。預後因子最重要的是年齡和初診白血球數,一到十歲且白血球小於五萬預後好,小於一歲嬰兒或大於等於十歲、白血球大於五萬則差;細胞遺傳學上超二倍體與十二二十一轉位的 ETV6 加 RUNX1 預後最好,費城染色體和 KMT2A 重排與低二倍體預後最差。
四象限定位:急慢看原始細胞,髓淋看歐爾棒,標靶塞住費城那把壞掉的油門。
費城染色體在急性淋巴性白血病的角色跟在慢性骨髓性白血病完全不同,在後者它是病的本身,在前者它是預後差的標記,這個位置不要搬錯。費城染色體陽性急性淋巴性白血病的另一個常考方向是,它在成人比例高約兩三成,在兒童只有百分之三到五,所以兒童費城染色體陽性比例較高這種敘述是錯的,實際是成人多。這類病人治療要在化療基礎上加酪胺酸激酶抑制劑,但這裡有個非常重要的陷阱,imatinib 對腦脊髓液的穿透率小於百分之一,根本不能拿來做中樞神經預防或治療,所以即使用了酪胺酸激酶抑制劑,仍然要做鞘內化療,別省。所有急性淋巴性白血病都需要中樞神經預防,第一線是鞘內甲胺喋呤,顱部放療因為認知損害與次發腫瘤風險已經退為第二線,只給高危或中樞神經已侵犯者。
四象限定位:急慢看原始細胞,髓淋看歐爾棒,標靶塞住費城那把壞掉的油門。
急性早幼粒白血病是急性骨髓性白血病的第三亞型也就是 M3,十五十七轉位產生 PML 加 RARA 融合,早幼粒分化被卡在這站,胞漿塞滿含組織因子的顆粒,大量釋放誘發瀰漫性血管內凝血加原發性纖溶亢進,所以招牌是凝血酶原時間與部分凝血活酶時間延長、纖維蛋白原降、D 二聚體升、出血傾向,而早期顱內或肺出血是主要死因。也因此這個病有條救命鐵則,臨床一懷疑就先給全反式維甲酸,不必等基因報告,因為全反式維甲酸會強迫早幼粒分化成熟,顆粒釋放減少瀰漫性血管內凝血跟著退;同時積極輸血小板與冷凍沉澱品與新鮮冷凍血漿矯正凝血。標準療法是全反式維甲酸加三氧化二砷,低中危險群可採無化療方案,高危險群再加蒽環類。單用全反式維甲酸雖可誘導緩解但無鞏固易復發,而且容易引發分化症候群,表現是發燒、體重增加、肺浸潤呼吸窘迫、低血壓、漿膜積液,處置是給類固醇並視情況暫停全反式維甲酸。治療初期還要警惕腫瘤溶解症候群,高尿酸高鉀高磷低鈣,預防用水化加 allopurinol,高危用 rasburicase,但 G6PD 缺乏者禁用。最後慢性淋巴性白血病的方向要顧好,有貧血或血小板低就是晚期、預後差,別把貧血當預後好;細胞遺傳學上單獨十三 q 缺失最好,十七 p 缺失最差因為丟掉抑癌基因 p53 這個煞車。整章握住四象限與標靶兩條主線,從費城染色體到急性早幼粒白血病的救命鐵則都是同一個邏輯,看哪顆細胞、停在哪一站、被什麼東西打壞了。
四、淋巴瘤與骨髓瘤:從 Reed-Sternberg 到 CRAB 讀完
🩺 臨床現場 24 歲男大生因為脖子右側無痛淋巴結腫了三個月被送來,還有夜間盜汗與體重下降。切片下,病理科醫師看到散布在豐富反應性背景中的雙核「貓頭鷹眼」細胞——這就是 Reed-Sternberg,而它源自 B 細胞。隔壁病房一位 68 歲老先生「下背痛+貧血+腎功能差+脊椎塌陷」,血液電泳冒出單株 IgG 尖峰,骨髓漿細胞佔 40%——這是另一種完全不同的故事:漿細胞惡性增生。
淋巴瘤與骨髓瘤都是 B 細胞家族的惡性表現,但前者是淋巴結裡的細胞失控、後者是骨髓裡的漿細胞單株擴張,臨床表現天差地遠。
Hodgkin vs Non-Hodgkin:先分大方向
項目 何杰金氏淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma, HL) 非何杰金氏淋巴瘤 (Non-Hodgkin lymphoma, NHL)
標誌細胞 Reed-Sternberg(源自 B 淋巴球) ;CD15+/CD30+、CD45− 多樣;最常見為 瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤 (DLBCL) 擴散方式 連續性、鄰近淋巴結 蔓延跳躍式、易結外侵犯 年齡 雙峰(年輕+老年) 隨年齡上升 預後 多數可治癒 視亞型而定
Reed-Sternberg 像「貓頭鷹眼(owl eye)」雙核 ,是 HL 的招牌;它源自 B 細胞 ,CD15+/CD30+ 而 CD45−。
HL 與 EBV 有關,沿著淋巴結連續擴散是它的標誌——這正是為什麼 HL 的分期能用解剖位置漂亮地預測預後,而 NHL 跳躍式擴散就沒這麼清楚。
DLBCL:最常見的 NHL,R-CHOP 的推理鏈
瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤 (DLBCL) 是成人最常見、侵襲性 NHL,但可治癒 。標準治療是 R-CHOP :R ituximab + C yclophosphamide + H ydroxydaunorubicin(doxorubicin)+ O ncovin(vincristine)+ P rednisone。
🔬 機轉拆解 為什麼是這個組合?推理鏈拆五步:① DLBCL 是 B 細胞來源的侵襲性淋巴瘤;② B 細胞表面表現 CD20 這個免疫標記;③ rituximab 是抗 CD20 單株抗體,精準鎖定瘤細胞;④ 加上 CHOP 的四藥細胞毒性化療(cyclophosphamide、doxorubicin、vincristine、prednisone)從不同機轉打癌細胞;⑤ 標靶加細胞毒性的聯合把治癒率往上拉,所以是現代腫瘤學最成功的範例之一。
但 rituximab 有個必考的副作用陷阱:rituximab(anti-CD20)治療後 → JC 病毒再活化 → 進行性多灶性白質腦病變(PML) 。機轉是抑制 B 細胞與免疫監視,潛伏的 JC virus 趁虛而入攻擊中樞神經少突膠質細胞;臨床見進行性神經學缺損、MRI 白質病變 。看到「rituximab 治療後出現神經症狀+MRI 白質病變」答 PML。
染色體與融合基因:NHL 各亞型的指紋
NHL 各亞型常考的「染色體 → 細胞型態 → 免疫表型 → 臨床 」推理鏈:
淋巴瘤 染色體/融合 機轉/特徵
Burkitt 淋巴瘤 t(8;14) → c-MYC 「starry sky」(tingible-body 巨噬細胞)、Ki-67 近 100% 、地方流行型與 EBV 相關 濾泡型 (Follicular) t(14;18) → BCL-2 抗凋亡 → 惰性但難治癒被套細胞 (Mantle cell) t(11;14) → Cyclin D1(BCL-1) CD5+ 但 CD23− (這是與 CLL 鑑別的核心)異生性大細胞淋巴瘤 (ALCL) T 細胞來源 CD30+、常 ALK+、hallmark cells ;毒殺型 T 細胞 來源鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤 NK/T 細胞 CD56+、angiocentric 血管侵犯與壞死、EBV+、好發鼻腔中線
CD56 + 血管破壞 + EBV + 鼻腔 = NK/T 淋巴瘤 ;CD30 + ALK = ALCL 。兩條口訣記住,題目就刪一半。
CLL 的免疫表型口訣:披著 T 衣的 B
CLL 與 SLL(小淋巴球淋巴瘤)是同一疾病在血液 vs 淋巴結的兩面。它的典型表型是 CD20(弱)+ CD5+ + CD23+ ,同時表現 B 細胞的 CD19。
🔬 機轉拆解 CLL 的免疫表型推理鏈拆四步:① CLL 本質上是成熟 B 細胞的惡性增生,所以保留 B 細胞 CD19、CD20(弱);② 但它「不該」地表現了 CD5——這個原本是 T 細胞的標記,於是被形容成「披著 T 細胞外衣的 B 細胞」;③ 同樣 CD5 陽性的還有被套細胞淋巴瘤 (Mantle cell),光看 CD5 分不開;④ 鑑別關鍵在 CD23:CLL 是 CD23 陽性,被套細胞是 CD23 陰性而且 Cyclin D1 陽性,這是國考最愛的對照題,記反就全失分。
抹片上可見 smudge cells(破碎細胞) ——脆弱的成熟淋巴球被推片時擠破,留下沒輪廓的細胞陰影,是 CLL 的特徵之一。
多發性骨髓瘤 (multiple myeloma, MM):漿細胞單株增生的災難
🔬 機轉拆解 MM 的整套表現從一條鏈推出來,拆五步:① 骨髓裡某株漿細胞發生惡性轉化、單株增生;② 大量單株免疫球蛋白(M protein,常為 IgG)被分泌到血中,輕鏈(Bence-Jones)還會從尿排出;③ 惡性漿細胞活化蝕骨細胞、釋放大量鈣,造成高血鈣與溶骨性病灶(C 與 B);④ 輕鏈在腎小管沉積、再加上高血鈣的脫水,導致腎衰竭(R);⑤ 骨髓被漿細胞擠占,正常造血空間萎縮,造成貧血(A)。整個 CRAB 四聯就是這條鏈的臨床表現。
診斷靠 CRAB 四聯徵:
字母 意義 機轉
C hyperCalcemia(高血鈣) 蝕骨細胞活化釋出鈣 R Renal failure(腎衰竭) 輕鏈(Bence-Jones)沉積 、高鈣A Anemia(貧血) 骨髓被漿細胞取代 B Bone lesion(溶骨性病灶) 蝕骨活化
其他線索:血鈣↑、Cr↑、Hb↓、ESR↑ 、抹片 rouleaux formation(紅血球疊錢) 、骨髓漿細胞浸潤、脊椎壓迫性塌陷。
🩺 臨床現場 所以看到「老年+貧血+下背痛+腎功能差+脊椎塌陷」要立刻想 MM ,而不是單純骨質疏鬆——這是 MM 最典型的臉孔,也是國考最愛的臨床勾子。
MM 有兩個影像與治療的方向陷阱:
影像選擇陷阱 :MM 骨骼評估用 X 光(skeletal survey)、低劑量 CT 或 MRI,優於 bone scan 。為什麼?因為 MM 是溶骨性(osteolytic) 病灶,蝕骨活躍但成骨不活躍 ——而 bone scan 偵測的是成骨活性,所以會偽陰性 。題目答 bone scan 就掉坑。
治療陷阱 :MM 不以高劑量靜脈化療為初始標準治療 。初始多用 蛋白酶體抑制劑(bortezomib)+ 免疫調節劑(lenalidomide)+ dexamethasone ,適合者後續做自體幹細胞移植(autologous HSCT) 。
🦦
皮蹦 Pip MM 全身骨頭都被啃壞,做個全身 bone scan 就能看清楚轉移狀況吧?然後直接上高劑量化療!
🐻❄️
巴拿筆 Barnaby 兩個都踩坑。MM 是溶骨性 病灶,成骨活性低 ,bone scan 偵測的是成骨,所以會偽陰性 ——要用 X 光骨骼掃描、低劑量 CT 或 MRI 。治療上 MM 不以高劑量化療為初始標準 ,而是蛋白酶體抑制劑+免疫調節劑+類固醇 ,後做自體幹細胞移植 。記:MM 的骨用 X 光,不用 bone scan;初始不用高劑量化療 。
HSCT 的關鍵概念:GVHD、ABO、自體 vs 異體
造血幹細胞移植的考點集中在「自體 vs 異體 」與「ABO/HLA 怎麼處理 」。
概念 重點
自體 HSCT(autologous) 用病人自己的幹細胞 → 無 GVHD (無異體免疫攻擊);用於 MM、淋巴瘤等 異體 HSCT(allogeneic) 異體來源 → 有 GVHD 風險;但同時有 graft-versus-tumor 效應 ABO 不合 異體移植時 ABO 不合不需增加免疫抑制劑或脾切除 (HLA 才是排斥關鍵 ;ABO 是紅血球面向,可技術處理) GVHD 供者 T 細胞攻擊宿主;見皮疹、肝功能異常、腹瀉
HLA 才是排斥的關鍵 (免疫匹配);ABO 不合只影響紅血球面向 ,不需加免疫抑制劑或脾切除——這個方向別記反。
💼 這一章的商業戰線 考點主題：CLL/SLL 的免疫表型：CD19＋、CD20（弱）＋、CD5＋、CD23＋——「披著 T 細胞外衣的 B 細胞」；與 Mantle cell 用 CD23 分
多色流式細胞儀的抗體套組（Becton Dickinson 的 OneFlow、Beckman Coulter 的 ClearLLab；後者為獲美國核准的白血病／淋巴瘤流式標準化套組）
天生一對 · 2010s 迄今
免疫分型從「每家實驗室自己配抗體」走向「買一盒已經配好的」——標準化把診斷從手藝變成產品，也讓不同醫院的報告終於能互相比較
帶出考點：CD5 原本是 T 細胞標記；CD23 是 CLL 與 Mantle 的分水嶺；Mantle 另有 Cyclin D1 陽性
在完整附錄中檢視 → 考點主題：MM 的影像陷阱：用 X 光骨骼掃描（skeletal survey）、低劑量 CT 或 MRI，優於骨頭核醫掃描——因為 MM 是溶骨性病灶、蝕骨活躍但成骨不活躍，bone scan 偵測成骨活性故會偽陰性
全身低劑量 CT 與全身擴散加權 MRI（whole-body DWI-MRI）平台：Siemens Healthineers、GE HealthCare、Philips｜正子攝影 FDG-PET/CT 用於評估活性病灶
刻意搭橋 · 2010s 迄今
影像廠商賣的從來不只是機器，是「這個病該用哪一台機器看」的臨床指引地位；MM 從 X 光轉向低劑量 CT，就是一次由影像產業推動的指引改版
帶出考點：溶骨性 vs 成骨性的偵測原理差異；答 bone scan 就掉坑
在完整附錄中檢視 → 考點主題：造血幹細胞移植（HSCT）的關鍵概念：自體＝無 GVHD；異體有 GVHD 風險但也有移植物對抗腫瘤效應；HLA 才是排斥關鍵，ABO 不合不需增加免疫抑制劑或脾切除；GVHD＝皮疹、肝功能異常、腹瀉
E. Donnall Thomas（Fred Hutchinson 癌症研究中心）於 1990 年獲諾貝爾生理醫學獎｜HLA 配對產業：Thermo Fisher 的 One Lambda（2012 年收購）、CareDx｜台灣本土：慈濟骨髓捐贈資料中心（1993 年成立，2002 年改制為慈濟骨髓幹細胞中心），是全球華人配對最重要的來源之一｜GVHD 新藥：Incyte 的 Jakafi（ruxolitinib，2019 核准急性 GVHD）、Sanofi 的 Rezurock（belumosudil，2021）、Mesoblast 的 Ryoncil（remestemcel-L，2024 年 12 月核准，首個獲美國核准的間質幹細胞療法）
天生一對 · 1990–2024
台灣的骨髓庫是由一個宗教慈善組織、靠志工一場一場驗血建立起來的；它證明了一件事——決定移植能不能做的不是技術，是有沒有人願意先登記
帶出考點：HLA 是免疫匹配的關鍵；ABO 只影響紅血球面向、可技術處理；GVHD 三大徵兆
在完整附錄中檢視 → 本科另有 83 條載體未列於段落卡，見頁尾「完整商業載體附錄」。
⭐ 國考重點 淋巴瘤、骨髓瘤、移植・必考清單
HL 標誌 = Reed-Sternberg(B 細胞來源,CD15+/CD30+ CD45−) ;連續性擴散 ;EBV 相關。DLBCL = 最常見 NHL ;標準 R-CHOP (CD20+ → 加 rituximab)。rituximab → JC virus → PML (進行性多灶性白質腦病變)。染色體:Burkitt t(8;14) c-MYC starry sky Ki-67≈100% ;Follicular t(14;18) BCL-2 抗凋亡 ;Mantle cell t(11;14) Cyclin D1 CD5+CD23− 。
ALCL = CD30+ ALK+ 毒殺型 T 細胞 ;鼻腔 NK/T = CD56+ EBV+ 血管侵犯與壞死 。CLL = CD20+CD5+CD23+ (披 T 衣的 B);與 Mantle(CD23−)用 CD23 分。MM = CRAB (高鈣、腎衰、貧血、溶骨)+ M protein + rouleaux。MM 影像用 X 光/低劑量 CT/MRI ;bone scan 偽陰性 (溶骨成骨不活躍)。MM 初始不用高劑量化療 ;標準=bortezomib + lenalidomide + dexamethasone → 自體 HSCT 。自體 HSCT 無 GVHD ;異體ABO 不合不需加免疫抑制或脾切除 (HLA 才是排斥關鍵)。陷阱 :把 CLL 與 Mantle 的 CD23 方向記反;MM 用 bone scan 評估(會偽陰性);MM 初始就上高劑量化療;rituximab 治療後神經症狀沒想到 PML;以為自體 HSCT 也會 GVHD。 🎧 朗讀／歌唱版（純文字 · 約 1859 字 · 可整段複製） 淋巴瘤和骨髓瘤都是 B 細胞家族的惡性表現,前者是淋巴結裡的細胞失控、後者是骨髓裡的漿細胞單株擴張,臨床表現天差地遠。何杰金氏淋巴瘤的標誌是雙核像貓頭鷹眼的里得史登伯格細胞,它源自 B 細胞但免疫表型很特別,CD15 與 CD30 陽性而 CD45 陰性,跟 EB 病毒有關,沿著淋巴結連續擴散是它的標誌,這正是為什麼何杰金氏淋巴瘤分期能用解剖位置漂亮地預測預後。非何杰金氏淋巴瘤最常見的是瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤,標準治療是 R-CHOP,組合包括 rituximab、cyclophosphamide、doxorubicin、vincristine 和 prednisone。推理鏈一條到底,瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤是 B 細胞來源,表面表現 CD20,所以加上抗 CD20 的 rituximab,R-CHOP 把治癒率往上拉,這是標靶結合細胞毒性化療最成功的範例之一。
看到 CD20 想到利妥昔,看到 CD56 想到鼻腔殺手,看到 CRAB 想到漿細胞。
rituximab 有個必考的副作用陷阱,治療後潛伏的 JC 病毒可能再活化,引發進行性多灶性白質腦病變,機轉是抑制 B 細胞與免疫監視,JC 病毒趁虛而入攻擊中樞神經的少突膠質細胞,臨床表現是進行性神經學缺損加核磁共振白質病變,看到這條線索就答進行性多灶性白質腦病變。非何杰金氏淋巴瘤的各亞型考的是染色體到細胞型態到免疫表型到臨床這條推理鏈,布凱特淋巴瘤是八十四轉位導致 c 邁可基因過度活化,病理上滿天星的圖像來自吞吃凋亡細胞的吞噬細胞嵌在密集腫瘤細胞背景中,增殖指數近百分之百,地方流行型跟 EB 病毒相關。濾泡型是十四十八轉位導致 BCL 二過度表現,抗凋亡所以惰性但難治癒。被套細胞淋巴瘤是十一十四轉位導致週期素 D 一過度表現,免疫表型是 CD5 陽性但 CD23 陰性,這是跟慢性淋巴性白血病鑑別的核心。異生性大細胞淋巴瘤的細胞來源是毒殺型 T 細胞,CD30 陽性常合併 ALK 陽性。鼻腔 NK 加 T 細胞淋巴瘤是自然殺手或 T 細胞來源,標記 CD56 陽性、血管侵犯與壞死、EB 病毒相關,好發鼻腔中線,記 CD56 加血管破壞加 EB 加鼻腔的口訣就分得開。
慢性淋巴性白血病的免疫表型是 CD20 弱表現加 CD5 加 CD23 都陽性,記法是它是披著 T 細胞外衣的 B 細胞,因為 CD5 本來是 T 細胞的標記卻不該地表現在這群 B 細胞上。同樣 CD5 陽性還有被套細胞淋巴瘤,鑑別就用 CD23,前者是 CD23 陽性,後者是 CD23 陰性而且週期素 D 一陽性,這對照題記反就全失分。抹片上慢性淋巴性白血病還會看到破碎細胞,脆弱的成熟淋巴球被推片時擠破留下沒輪廓的細胞陰影。
看到 CD20 想到利妥昔,看到 CD56 想到鼻腔殺手,看到 CRAB 想到漿細胞。
多發性骨髓瘤是漿細胞單株惡性增生的災難,骨髓裡的漿細胞分泌單株免疫球蛋白也就是 M 蛋白,同時造成器官損傷。所有臨床表現都從這條鏈推出來,診斷靠四聯徵 CRAB,高血鈣來自蝕骨細胞被活化釋出鈣,腎衰竭來自輕鏈也就是本斯瓊斯蛋白沉積加上高鈣,貧血來自骨髓被漿細胞取代,溶骨性病灶來自蝕骨細胞活化;其他線索還有紅血球沉降速率升高、抹片紅血球疊錢、骨髓漿細胞浸潤、脊椎壓迫性塌陷。看到老年加貧血加下背痛加腎功能差加脊椎塌陷,要立刻想多發性骨髓瘤,而不是單純骨質疏鬆,這是它最典型的臉孔。
多發性骨髓瘤有兩個方向陷阱必須講透。影像上,多發性骨髓瘤的骨骼評估要用 X 光骨骼掃描、低劑量電腦斷層或核磁共振,而不是骨頭核醫掃描,因為多發性骨髓瘤是溶骨性病灶,蝕骨活躍但成骨不活躍,骨頭核醫掃描偵測的是成骨活性所以會偽陰性,答骨頭核醫掃描就掉坑。治療上,多發性骨髓瘤的初始治療不是高劑量靜脈化療,而是蛋白酶體抑制劑 bortezomib 加上免疫調節劑 lenalidomide 加上 dexamethasone 三合一,適合者後續做自體幹細胞移植。
看到 CD20 想到利妥昔,看到 CD56 想到鼻腔殺手,看到 CRAB 想到漿細胞。
最後是造血幹細胞移植的概念,自體移植是用病人自己的幹細胞,所以沒有移植物對抗宿主病,用於骨髓瘤和淋巴瘤等;異體移植來自他人,有移植物對抗宿主病的風險,但同時也帶來移植物對抗腫瘤的好處。一個常考的方向是異體移植時血型不合並不需要增加免疫抑制劑也不需要脾切除,因為真正決定排斥的是人類白血球抗原,血型只影響紅血球面向、可以技術處理,把人類白血球抗原才是排斥關鍵這條方向記住,題目就不會被誤導。移植物對抗宿主病的表現是供者 T 細胞攻擊宿主造成皮疹、肝功能異常、腹瀉三大徵兆。整章握住 B 細胞家族與漿細胞這兩條主線,從 R-CHOP 到 CRAB 到造血幹細胞移植的每一條鑑別都能順著推。
五、出血與凝血:PT/aPTT 的座標系 讀完
🩺 臨床現場 門診一位 6 歲男孩,膝關節腫脹疼痛,父親回憶他小時候打針後血腫不消;aPTT 顯著延長、PT 正常,Factor VIII 只剩 0.5%——這是典型的血友病 A。隔壁急診,一位 72 歲女性產後三年突然滿身大片瘀青,aPTT 同樣延長、VIII 也低,但mixing test 完全不被校正 ——這不是先天的血友病,是獲得性血友病 A 。同樣是 aPTT 延長加 VIII 低,但治療的方向完全相反:一個補因子,一個壓抗體。
凝血題的座標系,就是 PT 與 aPTT 這兩根軸。記住一張凝血路徑圖,所有題目都能定位。
路徑圖:把座標系畫進腦海
`
內在路徑(aPTT):XII → XI → IX → VIII ┐
├→ X → V → II(thrombin)→ fibrin(共同路徑)
外在路徑(PT): VII(+組織因子)─────┘
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檢驗 反映路徑 延長代表
PT 外在 + 共同(VII、X、V、II、I) VII 缺乏、warfarin 、肝病、Vit K 缺乏 aPTT 內在 + 共同(XII、XI、IX、VIII 、X、V、II、I) 血友病 A(VIII)/B(IX) 、von Willebrand 病 (VWD)、heparin、狼瘡抗凝物 (Lupus anticoagulant, LA)
🔬 機轉拆解 為什麼這張圖能定位幾乎所有出血題?把因果鏈拆五步:① 每個凝血因子只待在一條路徑上,所以缺哪個就動哪條時間;② VII 只走外在,所以 VII 缺乏或 warfarin 早期只動 PT;③ VIII 與 IX 只走內在,所以血友病 A 或 B 只動 aPTT;④ X、V、II、I 在共同路徑上,缺哪個都會兩條一起延長,所以肝病、DIC 兩條時間都會升;⑤ 一條線索一條路徑,推到底就是哪顆因子的問題——這就是用 PT 加 aPTT 兩根軸就能定位的祕密。
「aPTT 延長、PT 正常 」是內在路徑的問題——先想血友病 A/B、VWD 或狼瘡抗凝物 。
Mixing Test:一招分清缺因子還是有抑制劑
aPTT 延長之後,下一步是把病人血漿與正常血漿 1:1 混合 再測 aPTT。這一招就分出兩種完全不同的病:
結果 判讀 代表疾病
被校正(回正常) 缺乏凝血因子 血友病 A/B、VWD 不被校正(仍延長) 存在抑制劑(抗體) 獲得性血友病 A(抗 VIII 抗體) 、狼瘡抗凝物
🔬 機轉拆解 邏輯非常乾淨,拆三步:① 正常血漿裡每個凝血因子都齊全,1:1 混合後等於把缺的因子補進去一半;② 如果問題是「缺因子」,補進去之後 aPTT 會回到正常,這叫被校正;③ 如果問題是「有抑制劑」(抗體),補進來的因子也會被抗體中和掉,所以 aPTT 還是延長,這叫不被校正。一個小動作分出「缺」與「擋」,而這正是治療方向的分水嶺:缺就補、擋就消抗體。
血友病 A:先天 vs 獲得,出血型態不同
先天性血友病 A 獲得性血友病 A
機轉 X 染色體遺傳、Factor VIII 基因缺陷 自體抗 VIII 抗體 (產後、自體免疫、惡性腫瘤、老年)族群 男童 產後女性、老人 出血型態 關節出血(hemarthrosis) 、深部肌肉血腫皮膚大片瘀青、皮下/軟組織血腫 (少關節出血)檢驗 aPTT↑、mixing 校正 、VIII↓ aPTT↑、mixing 不校正 、VIII↓、抑制劑(BU)陽性 治療 補充 Factor VIII 免疫抑制(類固醇±cyclophosphamide/rituximab)消除抗體 + 急性出血用 bypassing agent(rFVIIa、aPCC)
嚴重型血友病 A 定義 :Factor VIII < 1% ;中度 1-5%;輕度 5-40%。
獲得性血友病 A 治療有條鐵則:直接補高劑量 VIII 常因抗體中和而效果有限 ,所以要用 bypassing agent (繞道劑,如 rFVIIa、活化凝血酶原複合物)在抗體還沒消之前先止血,同時免疫抑制慢慢把抗體壓下去。
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皮蹦 Pip 獲得性血友病 A 的 VIII 也是低的,那一樣大量補 Factor VIII 不就好了?幹嘛免疫抑制這麼麻煩!
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巴拿筆 Barnaby 這就是「缺 」跟「擋 」的差別。獲得性血友病的 VIII 不是缺,而是被自體抗體擋住中和掉 ——你補多少,抗體就吃多少,效果有限。所以要用 bypassing agent(rFVIIa、aPCC)繞道止血 ,同時免疫抑制(類固醇/cyclophosphamide/rituximab)把抗體消掉 才是治本。鑑別關鍵是 mixing test 不校正 。
VWD:最常見的遺傳性出血疾病
vWF 缺乏或異常,造成兩個層次的止血障礙:初級止血 ——血小板黏附不良(因為 vWF 是血小板黏到內皮損傷處的關鍵橋樑);次級止血 ——vWF 是 Factor VIII 的載體,vWF↓ 連帶 VIII↓ 。
所以 VWD 的典型四聯是:月經過多 / 黏膜出血 + bleeding time 延長 + aPTT 延長 + PT 正常 。要分 VWD 跟血友病:VWD 有黏膜出血 + BT 延長 (血小板功能受影響),血友病以深部關節肌肉出血 為主。漏掉 aPTT 延長(因 VIII 連帶降低)是常見失分。
抗凝與血栓處置:避開過度治療陷阱
warfarin 過量但無出血 (例如 INR 5.4):
INR / 出血 處置
INR 升高、無出血 暫停 warfarin / 降劑量觀察 (±低劑量口服 Vit K);不需立即靜脈 Vit K 嚴重出血 4-factor PCC(首選)+ 靜脈 Vit K ;FFP 為次選
看到 INR 高就反射打靜脈 Vit K——錯 。無出血時過度逆轉,反而讓瓣膜病人面臨血栓風險 ;暫停或降劑量、口服 Vit K 才是常法。
急性周邊動脈血栓 :處置以導管內溶栓(catheter-directed)或手術取栓/繞道 為主,不是全身性溶栓 。原因有二:全身溶栓出血風險高,且動脈血栓富含血小板與纖維蛋白,局部處置較有效 。
假性血小板低下(pseudothrombocytopenia) :EDTA 採血管中,血小板因 EDTA 誘發凝集成團,機器把團塊當成單顆計數而誤判「低下」,但病人完全沒有臨床出血 ——這就是假性。確認方法是改用 檸檬酸鈉(citrate)等 EDTA-free 採血管 重採,或看抹片有無血小板團塊;不是用肝素管 (肝素管會帶來凝血干擾)。
一個矛盾:Lupus anticoagulant 體外延長、體內易栓
狼瘡抗凝物 (Lupus anticoagulant) 是抗磷脂質抗體的一種,它在體外干擾磷脂質依賴的凝血試驗 (所以 aPTT 延長,mixing test 不校正),但在體內反而促進血栓形成 ——這就是它名字的矛盾(叫 anticoagulant 卻會血栓)。看到「aPTT 延長 + 反覆血栓 / 流產 」要想到它,千萬別誤以為它會出血。
💼 這一章的商業戰線 考點主題：獲得性血友病 A：自體抗 VIII 抗體（產後、自體免疫、惡性腫瘤、老年）；皮膚大片瘀青／軟組織血腫（少關節出血）；mixing 不校正；治療＝免疫抑制消抗體 ＋ bypassing agent（rFVIIa、活化凝血酶原複合物 aPCC）
Novo Nordisk 的 NovoSeven（重組活化第 VII 因子，1999 年美國核准）——它的整個存在理由，就是「當抗體把因子擋住時，繞道從外在路徑直接點火」｜Takeda（前 Baxter）的 FEIBA（aPCC）
天生一對 · 1999 迄今
這是「缺」與「擋」這條分水嶺最貴的商業化形式：你補多少，抗體就吃多少；所以有一支藥選擇完全不走那條被堵住的路
帶出考點：補高劑量 VIII 常被中和而效果有限；免疫抑制用類固醇 ± cyclophosphamide／rituximab；抑制劑滴定（BU）陽性
在完整附錄中檢視 → 考點主題：von Willebrand 病（VWD）：最常見的遺傳性出血疾病；vWF 缺乏造成兩層障礙——初級止血（血小板黏附不良）與次級止血（vWF 是 VIII 的載體，故 VIII 連帶下降）；典型四聯＝月經過多／黏膜出血 ＋ bleeding time 延長 ＋ aPTT 延長 ＋ PT 正常
Erik von Willebrand 於 1926 年在芬蘭奧蘭群島（Åland）描述一個近親通婚的家族｜Ferring 的 DDAVP（desmopressin，釋放內皮儲存的 vWF 與 VIII，用於第 1 型）｜Takeda 的 Vonvendi（重組 vWF，2015 核准）
天生一對 · 1926–2015
一個海島上的近親家族，讓全世界認識了最常見的遺傳性出血病；而它的第一線治療是一支尿崩症的藥——因為 V2 受體也長在血管內皮的 Weibel-Palade 小體上
帶出考點：漏掉「aPTT 延長」是常見失分；與血友病的區別在黏膜出血與 BT 延長
在完整附錄中檢視 → 考點主題：先天性血友病 A：X 染色體遺傳、Factor VIII 基因缺陷；男童；關節出血（hemarthrosis） 與深部肌肉血腫；mixing 校正；嚴重型＝VIII <1%（中度 1–5%、輕度 5–40%）；治療＝補 Factor VIII
血友病治療的三個世代：血漿來源濃縮製劑 → 重組因子（Bayer 的 Kogenate、Baxter／Takeda 的 Advate）→ 非因子療法與基因治療｜Roche／中外製藥的 Hemlibra（emicizumab，2017 核准）：一支模擬活化第 VIII 因子功能的雙特異性抗體，皮下注射、不受抑制劑影響｜BioMarin 的 Roctavian（2023 核准，血友病 A 基因治療，約 290 萬美元）
天生一對 · 1970s–2023
血友病是「一個病帶動三個世代生技」的教科書：從抽血漿、到養細胞、到直接把基因送進肝臟；而每一代的定價都比上一代高一個數量級
帶出考點：關節出血是先天型的招牌；嚴重度依 VIII 活性分級；mixing 被校正代表是缺不是擋
在完整附錄中檢視 → 本科另有 83 條載體未列於段落卡，見頁尾「完整商業載體附錄」。
⭐ 國考重點 出血與凝血・必考清單
PT 反映外在+共同;aPTT 反映內在+共同 ;「aPTT↑ PT 正常 = 內在路徑 」(血友病 A/B、VWD、LA)。Mixing test :校正 = 缺因子 (血友病、VWD);不校正 = 有抑制劑 (獲得性血友病、LA)。先天血友病 A :關節出血 、男童、X 染色體;治療補 VIII ;嚴重型 = VIII <1% 。獲得性血友病 A :皮下/軟組織瘀青 、產後/老人、抗 VIII 抗體;治療免疫抑制消抗體 + bypassing agent(rFVIIa/aPCC) ;補 VIII 常被中和無效。VWD :BT↑ + aPTT↑ + PT 正常 ;黏膜出血、月經過多。warfarin INR 高無出血 = 暫停/降劑量觀察 (不打靜脈 Vit K);嚴重出血用 4-factor PCC + 靜脈 Vit K 。急性動脈血栓 = 導管溶栓/手術 (不是全身溶栓)。假性血小板低下 = 改檸檬酸鈉管(EDTA-free) ;不是肝素管。狼瘡抗凝物矛盾 :體外 aPTT↑、體內易血栓 。陷阱 :把獲得性血友病當缺因子拼命補 VIII(會被抗體中和);INR 高無出血反射打靜脈 Vit K(瓣膜病人血栓風險);假性血小板低下改用肝素管(會帶來凝血干擾);把 VWD 漏掉 aPTT 延長那項;以為狼瘡抗凝物會出血(實際易栓)。 🎧 朗讀／歌唱版（純文字 · 約 1812 字 · 可整段複製） 凝血題的座標系就是凝血酶原時間與部分凝血活酶時間這兩根軸,記住一張凝血路徑圖所有題目都能定位。內在路徑反映在部分凝血活酶時間,從十二因子十一因子九因子八因子接到共同路徑;外在路徑反映在凝血酶原時間,從七因子加組織因子接到共同路徑;共同路徑是十因子五因子二因子也就是凝血酶再到纖維蛋白原。為什麼這張圖能定位幾乎所有出血題,因為每個凝血因子只待在一條路徑上,七因子只走外在所以七因子缺乏只動凝血酶原時間,八因子和九因子只走內在所以血友病只動部分凝血活酶時間,而十五二一這幾個在共同路徑上缺哪個都會兩條一起延長。一條線索一條路徑,推到底就是哪顆因子的問題。所以看到部分凝血活酶時間延長而凝血酶原時間正常,先想血友病甲或乙、von Willebrand 病或狼瘡抗凝物。
兩根軸定位凝血,看到部分凝血活酶時間延長凝血酶原時間正常先想內在路徑,混合校正就是缺,不校正就是擋。
部分凝血活酶時間延長之後下一步是混合試驗,把病人血漿與正常血漿一比一混合再測。這一招邏輯非常乾淨,正常血漿補進了缺的因子,所以 aPTT 會回正常;但如果有抗體在,它連補進來的因子也會抑制掉,所以 aPTT 還是延長。一個小動作分出缺與擋,而這正是治療方向的分水嶺。被校正代表缺乏凝血因子,典型是血友病甲或乙、von Willebrand 病;不被校正代表存在抑制劑也就是抗體,典型是獲得性血友病甲和狼瘡抗凝物。
血友病甲分先天與獲得性,看起來都一樣是部分凝血活酶時間延長加因子八低,但治療方向天差地遠。先天性是 X 染色體遺傳的因子八基因缺陷,族群是男童,出血型態以關節出血和深部肌肉血腫為主,混合試驗會被校正,治療就是補因子八;嚴重型定義是因子八小於百分之一,中度一到五,輕度五到四十。獲得性是自體抗因子八抗體,族群是產後女性與老人,出血型態是皮膚大片瘀青與軟組織血腫而少關節出血,混合試驗不被校正,而且有抑制劑滴定陽性。獲得性的治療鐵則是直接補高劑量因子八常被抗體中和效果有限,所以要用旁路止血劑像活化七因子或活化凝血酶原複合物,在抗體還沒消之前先止血,同時免疫抑制用類固醇加 cyclophosphamide 或 rituximab 慢慢把抗體壓下去。把缺與擋這條分水嶺記住,先天獲得就不會搞混。
兩根軸定位凝血,看到部分凝血活酶時間延長凝血酶原時間正常先想內在路徑,混合校正就是缺,不校正就是擋。
von Willebrand 病是最常見的遺傳性出血疾病,vWF 缺乏或異常造成兩個層次的止血障礙,初級止血是血小板黏附不良,因為 vWF 是血小板黏到內皮損傷處的關鍵橋樑;次級止血是 vWF 是因子八的載體,vWF 降連帶因子八也降。所以典型四聯是月經過多或黏膜出血加上出血時間延長加上部分凝血活酶時間延長加上凝血酶原時間正常,跟血友病的區別是 vWD 有黏膜出血與出血時間延長,而血友病以深部關節肌肉出血為主。漏掉部分凝血活酶時間延長是常見失分,因為很多人只記得 vWD 是初級止血障礙、忘記因子八也跟著降。
抗凝過量但沒出血是另一個常見陷阱。warfarin 過量但無出血例如 INR 五點四,處置是暫停 warfarin 或降劑量觀察,可加低劑量口服維他命 K,但不需立即靜脈維他命 K。看到 INR 高就反射打靜脈維他命 K 是錯的,因為無出血時過度逆轉反而讓裝瓣膜的病人面臨血栓風險。只有嚴重出血時才用四因子凝血酶原複合物加靜脈維他命 K,新鮮冷凍血漿是次選。急性周邊動脈血栓的處置以導管內溶栓或手術取栓繞道為主,不是全身性溶栓,因為全身溶栓出血風險高,而且動脈血栓富含血小板與纖維蛋白,局部處置較有效。
兩根軸定位凝血,看到部分凝血活酶時間延長凝血酶原時間正常先想內在路徑,混合校正就是缺,不校正就是擋。
假性血小板低下也是送分題,乙二胺四乙酸採血管中血小板因乙二胺四乙酸誘發凝集成團,機器把團塊當成單顆計數而誤判低下,但病人完全沒有臨床出血,這就是假性。確認方法是改用檸檬酸鈉等不含乙二胺四乙酸的採血管重採,或看抹片有沒有血小板團塊,而不是用肝素管,肝素管會帶來凝血干擾。最後是狼瘡抗凝物的矛盾,它是抗磷脂質抗體的一種,在體外干擾磷脂質依賴的凝血試驗所以部分凝血活酶時間延長混合試驗不校正,但在體內反而促進血栓形成,這就是它名字的矛盾叫抗凝物卻會血栓。看到部分凝血活酶時間延長加上反覆血栓或流產要想到它,千萬別誤以為它會出血。整章握住凝血酶原時間與部分凝血活酶時間兩根軸加上混合試驗分缺與擋這條主線,所有出血凝血題都能順著推。
六、小兒實體腫瘤、紫斑與輸血:三個臨床現場 讀完
🩺 臨床現場 急診室同一個夜班,先後送進三個孩子。第一個 11 個月大的嬰兒,肚子摸到跨中線的硬腫塊,尿液 VMA 和 HVA 都飆;第二個 5 歲女孩,腎臟有顆不跨中線的腫塊,血尿;第三個 7 歲男孩,下肢冒出可觸摸性紫斑、腹痛、關節痛——抽血血小板完全正常 。三個案,都跟血液腫瘤密切相關,但每一個的線索都藏在「年齡 」與「血小板 」這兩個座標裡。
小兒腫瘤的題眼是年齡 ,血液急症的題眼是血小板正常還是低下 ,腫瘤總論的題眼是急症的第一動作 。最後再加上輸血學的 ABO 邏輯,這一章把所有「臨床現場」題收乾淨。
小兒癌症地圖:年齡決定第一直覺
腫瘤 年齡高峰 關鍵線索
ALL 2-5 歲 小兒最常見白血病 (約 75-80%),骨痛、發燒、貧血、瘀青AML 嬰兒期、青少年;Down syndrome 1-3 歲 Auer rods;Down 兒此期白血病以 AML 為主 神經母細胞瘤(Neuroblastoma) <1 歲(嬰兒期高峰) 小兒最常見顱外實體腫瘤 ;腎上腺/交感鏈腫塊、跨中線 、尿 VMA/HVA↑ ;MYCN 擴增=預後差 Wilms tumor(腎母細胞瘤) 2-5 歲 腎臟腫塊不跨中線 、血尿 Retinoblastoma(視網膜母細胞瘤) <3 歲 白瞳症(leukocoria) 、RB1 基因Hodgkin lymphoma 青少年~年輕成人 無痛性頸部淋巴結、Reed-Sternberg
🔬 機轉拆解 為什麼年齡能分得這麼乾淨?把因果鏈拆五步:① 每個小兒腫瘤都來自特定發育階段的細胞;② 神經母細胞瘤源自神經脊細胞,是神經發育的早期細胞,所以集中在嬰兒期;③ Wilms 來自腎母細胞(metanephric blastema 殘餘),這群細胞 2-5 歲才完成消退,所以好發 2-5 歲;④ Retinoblastoma 來自視網膜母細胞,3 歲內最多;⑤ ALL 是淋巴前驅細胞、Hodgkin 是分化中的 B 細胞——細胞愈早期的腫瘤就愈早出現,愈晚分化的腫瘤年齡愈大,這就是年齡能定位的祕密。
兩條題眼口訣記死:「不到一歲的腹部腫塊」先想神經母細胞瘤(跨中線、VMA/HVA 升) ;「2-5 歲發燒+骨痛+全血球異常」先想 ALL 。
神經母細胞瘤還有兩個經典副腫瘤線索:眼陣攣-肌陣攣症候群(opsoclonus-myoclonus,"dancing eyes") 與眼眶轉移造成的眼周瘀斑(raccoon eyes) 。腫瘤標記陷阱題最愛問:神經母細胞瘤 = 尿 VMA/HVA ,不是 AFP——AFP 才是肝母細胞瘤/生殖細胞瘤(卵黃囊)的標記。
🦦
皮蹦 Pip 小孩子腹部腫塊,直覺先想 Wilms 吧?Wilms 比較常聽到!
🐻❄️
巴拿筆 Barnaby 先看年齡與跨不跨中線 。不到一歲、腹部腫塊跨中線、尿 VMA/HVA 升 ——是神經母細胞瘤 (小兒最常見顱外實體腫瘤);2-5 歲、不跨中線、血尿 ——才是 Wilms。神經母細胞瘤還會出現「跳舞眼(opsoclonus-myoclonus)」 與眼周瘀斑 這些副腫瘤線索。標記也別搞錯:神經母細胞瘤是 VMA/HVA,不是 AFP (AFP 是肝母細胞瘤)。
小兒紫斑鑑別:第一刀切「血小板」
疾病 血小板 機轉 招牌特徵
HSP(過敏性紫斑/IgA 血管炎) 正常 IgA 免疫複合體小血管炎 (非血液消耗)可觸摸性紫斑 (下肢/臀部)+ 腹痛 + 關節痛 + 腎炎(IgA)免疫性血小板減少症 (ITP) ↓↓ 自體抗體破壞血小板(常病毒感染後 ) 單純血小板低、其他血球正常 溶血性尿毒症候群 (HUS) ↓ 志賀毒素 → 內皮損傷、微血管病 三聯:溶血性貧血 + 血小板↓ + 急性腎損傷 ;常接腸出血性大腸桿菌 (EHEC) 血便 噬血症候群 (HLH) ↓ 巨噬細胞過度活化、吞噬血球 發燒 + 肝脾腫大 + 全血球減少 + 鐵蛋白↑↑、TG↑、fibrinogen↓
🔬 機轉拆解 ITP 的因果鏈是國考必考,拆四步:① 病毒感染或免疫失調誘發自體抗血小板 IgG 抗體;② 抗體結合到血小板表面的醣蛋白(主要是 GPIIb/IIIa);③ 抗體包裹的血小板被脾臟巨噬細胞識別並吞噬清除;④ 血小板數急速下降,但其他血球正常,所以是「單純血小板低」這條招牌——治療是類固醇、IVIG,難治者抗 CD20 rituximab 或脾切除。
HSP 的血小板是正常的 ——它的紫斑來自「血管壁發炎」而非「血小板不足」,這是與其他三個的分水嶺。
噬血症候群也容易記反,要釘住:血小板低下 (不是增多)、fibrinogen 降 (不是升)、鐵蛋白超高 (>500 或 >10,000 在某些診斷標準)。另外要警惕同樣會出現微血管病性溶血、血小板低的 血栓性血小板減少性紫癜 (TTP) ——它的機轉是 ADAMTS13 缺乏導致超大 vWF multimer 無法被切短,血小板就一直被勾起來形成微血栓,五聯徵是發燒、神經症狀、腎傷、血小板低、微血管溶血。
重度 β-thalassemia 輸血原則
(這部分在第二章已詳述,本章再快速回顧考點以收束臨床)輸血核心:維持 Hb 在較高水平(約 9-10.5 g/dL 以上)→ 抑制骨髓代償性增生 → 避免髓外造血 (肝脾腫大、骨骼變形、顱骨毛髮樣外觀)。代價是鐵過載 → 鐵螯合劑 ;根治需 HSCT。
腫瘤總論:致癌鏈、標記與急症
癌症的本質是基因體不穩定 導致細胞失控增生。理解一句話即可串起多數考點:致癌物/病毒/遺傳突變 → 破壞原癌基因(oncogene)活化或抑癌基因(tumor suppressor)失活 → 細胞週期失控、逃避凋亡與免疫監視 → 侵犯與轉移 。
機轉類別 代表 一句話
原癌基因活化 HER2/neu(乳癌) 、RAS、MYC「踩油門」過度,促增生 抑癌基因失活 TP53、RB、BRCA1/2 「煞車失靈」,失去修復與凋亡 病毒致癌 HPV (頭頸、子宮頸)、HBV/HCV(肝)、EBV (鼻咽)病毒蛋白使抑癌基因失活
幾個高頻細節要記:HPV 相關頭頸癌預後優於非 HPV 相關者 ——HPV(+) 口咽癌多見於較年輕、非吸菸族群,對放化療反應佳、存活率高;非 HPV(吸菸/酗酒相關)者預後較差。BRCA1 卵巢癌風險高於 BRCA2 (BRCA1 終生卵巢癌風險約 40-60%、BRCA2 約 10-20%);乳癌風險兩者皆高。Progestin 是子宮內膜癌的「保護因子」,不是危險因子 ——子宮內膜癌的核心機轉是無對抗的雌激素刺激 ,progestin 能對抗它;真正的危險因子是肥胖、未生育、多囊性卵巢、tamoxifen、晚停經。
腫瘤標記 多用於追蹤治療反應與復發,少數可輔助診斷,極少單獨用於篩檢 :
標記 腫瘤 重點
PSA 攝護腺癌 攝護腺癌不用 LDH AFP 肝細胞癌、生殖細胞瘤(卵黃囊) CEA 大腸直腸癌(追蹤復發 ) 不具特異性 CA-125 卵巢癌 追蹤為主 CA 19-9 胰臟癌 β-hCG 絨毛膜癌、生殖細胞瘤 LDH 淋巴瘤、生殖細胞瘤、腫瘤負荷指標 非攝護腺癌標記
各論治療方向題:第四期腎細胞癌 (RCC) 對傳統化療無效 ;有效者為免疫療法(checkpoint inhibitor)、抗血管新生(VEGF TKI 如 sunitinib)、mTOR 抑制劑 ;RCC 對放療也相對抗拒。早期喉癌可用放射治療保留喉部功能 (器官保留),避免全喉切除。HER2 過度表現乳癌 ,術後加上 trastuzumab(anti-HER2)輔助治療可提升整體存活率 。
腫瘤急症的「第一動作」是國考送分題:
急症 典型線索 第一線處置
脊髓壓迫(MSCC) 背痛+下肢無力/感覺異常/大小便失禁 立即高劑量 dexamethasone + 緊急 MRI ;放療或手術減壓上腔靜脈症候群(SVC) 顏面/上肢腫脹、頸靜脈怒張、呼吸困難(多為肺癌/淋巴瘤 ) 抬高床頭、影像確認、針對腫瘤治療(放療/化療) 高血鈣 多尿、便祕、意識改變、骨痛 大量生理食鹽水補液(第一步、最快) + bisphosphonate (降鈣持久但需 2-4 天起效);calcitonin 起效快可橋接;禁 thiazide 腫瘤溶解症候群(TLS) 高尿酸、高鉀、高磷、低鈣 (化療後)積極水化 + 降尿酸 ;高危/已發病用 rasburicase ,預防用 allopurinol (rasburicase 於 G6PD 缺乏者禁用 );監測高鉀心律
輸血學:ABO 邏輯與急性溶血反應
🩺 臨床現場 急診一位失血性休克的女性,血庫遞來的是 O 型紅血球——這在緊急配對未完成時是合理的(O 型紅血球無 A/B 抗原)。但隔床住院醫師反過來想「緊急把 A 型紅血球輸給 O 型病人 」也可以吧?——錯,而且會出人命。為什麼?
🔬 機轉拆解 ABO 系統有個關鍵原理,把因果拆四步:① 血漿中天然含有「對抗自己沒有的抗原」的 IgM 抗體;② 所以 A 型血漿有抗 B、B 型血漿有抗 A、O 型血漿同時有抗 A 加抗 B、AB 型血漿什麼抗體都沒有;③ 把這條原理套上「紅血球輸注看抗原、血漿輸注看抗體」,方向就清楚了:紅血球輸注 O 型是萬能供者(無 A/B 抗原可被攻擊),血漿輸注 AB 型是萬能供者(無抗 A 抗 B);④ 兩者方向恰好相反,所以「萬能供者」會依輸注什麼成分而不同——紅血球萬能供是 O 型(嚴格為 O 陰性),血漿萬能供是 AB 型。
血型 紅血球抗原 血漿抗體
A A 抗-B B B 抗-A O 無 抗-A + 抗-B AB A、B 無
A 型紅血球輸給 O 型病人 → O 型血漿的 抗-A 立刻攻擊輸入的 A 紅血球 → 急性血管內溶血 。即使緊急狀況也不可輸 ——真正緊急時是發 O 型血 ,不是把不合的血硬輸,這沒有「緊急可放寬 ABO 主側不合」這回事。
Rh 同樣重要:真正的萬能紅血球供者是 O Rh 陰性(O−) ——若 Rh− 受血者(尤其育齡女性)輸入 Rh+ 血,可致敏、引發未來新生兒溶血症(HDFN) 。
🦦
皮蹦 Pip 急救快沒血了!隔床 A 型有血、病人 O 型,先借過來輸一袋撐一下總可以吧?
🐻❄️
巴拿筆 Barnaby 這一輸就出人命。O 型病人的血漿有抗-A 與抗-B ,輸進 A 紅血球,抗-A 立刻把它打穿成急性血管內溶血 ——發燒、腰背痛、血紅素尿、低血壓、瀰漫性血管內凝血 (DIC),死亡率極高。緊急時是發 O 型紅血球與 AB 型血漿 (剛好相反),沒有「緊急放寬主側不合」這回事 。
急性溶血性輸血反應(AHTR) :機轉是ABO 主側不合 → 受血者抗體 + 補體 → 血管內溶血 ;最常因人為配錯/標錯血 。表現:輸血中即出現發燒、寒顫、腰背痛、血紅素尿、低血壓、DIC 。第一步處置:立即停止輸血 、維持輸液利尿保腎、回報血庫重新核對。
要分清三個輸血反應:
反應 機轉/時機 關鍵鑑別 處置
TRALI(輸血相關急性肺損傷) 供血者抗-HLA/抗-顆粒球抗體 → 非心因性肺水腫;輸血6 小時內 發燒、低血壓、低氧、雙側肺浸潤但無容積過載 (BNP 正常、PAWP 正常) 支持性/呼吸支持,不利尿 TACO(輸血相關循環過載) 輸血量/速過快 → 心因性肺水腫 ;常見老人、心腎功能差 高血壓、頸靜脈怒張、BNP 升高 ,利尿有效 減速/停輸、利尿劑 、氧氣 延遲性溶血反應(DHTR) 既往致敏的次要抗體(如 anti-Kidd/Rh)再暴露,數天後 血管外溶血 輸血後 Hb 不升反降、間接膽紅素↑、Coombs 轉陽 多為自限,監測支持
TRALI vs TACO :都是輸血後急性呼吸窘迫加肺浸潤,但 TRALI 無容積過載 (利尿無效、BNP 正常)、TACO 是容積過載 (利尿有效、BNP↑)。
最後是 HSCT 來源:合格來源都是富含 CD34+ 造血幹細胞 的組織——骨髓 (直接抽取)、周邊血幹細胞 (PBSC) (先用 G-CSF 動員 入血再採集,現最常用)、臍帶血 (幹細胞含量少但免疫原性低,HLA 配對可較寬鬆)。不合格的是「成人脾臟細胞」 ——脾臟是淋巴/網狀內皮器官,不是造血幹細胞的儲存來源 (成人造血主要在骨髓);這是考題的標準陷阱。
💼 這一章的商業戰線 考點主題：腫瘤急症（一）：脊髓壓迫（MSCC）＝背痛＋下肢無力／感覺異常／大小便失禁 → 立即高劑量 dexamethasone ＋ 緊急 MRI，再放療或手術減壓｜上腔靜脈症候群（SVC）＝顏面／上肢腫脹、頸靜脈怒張、呼吸困難（多為肺癌／淋巴瘤）→ 針對腫瘤治療
緊急放療的可近性：Elekta 與 Varian 的立體定位放射治療平台｜SVC 支架：Cook Medical、Boston Scientific 的自膨式金屬支架
刻意搭橋 · 1990s 迄今
這兩個急症的處置差異很有教學價值：一個必須在幾小時內給類固醇（否則癱瘓不可逆），一個可以先撐著等腫瘤診斷——時間壓力決定了第一動作
帶出考點：MSCC 的第一動作是類固醇不是等影像；SVC 抬高床頭、影像確認、針對腫瘤治療
在完整附錄中檢視 → 考點主題：三種輸血反應的鑑別：TRALI（供血者抗-HLA／抗顆粒球抗體 → 非心因性肺水腫、6 小時內、無容積過載、利尿無效、BNP 正常）｜TACO（輸血量／速過快 → 心因性肺水腫、BNP 升高、利尿有效）｜延遲性溶血反應 DHTR（既往致敏的次要抗體再暴露、數天後血管外溶血、Coombs 轉陽）
英美血庫自 2000 年代起陸續改採「男性優先血漿（male-predominant plasma）」策略：因為經產婦血漿較易含抗-HLA 抗體；英國嚴重輸血危害通報系統（Serious Hazards of Transfusion, SHOT）的通報資料是這項政策改變的直接證據，實施後 TRALI 通報數大幅下降
天生一對 · 2000 年代迄今
一個監測系統改變了一整個產業的採集政策：不是發明新藥、不是新技術，只是「血漿盡量從男性來」——TRALI 的發生率就掉下來了
帶出考點：TRALI 無容積過載 vs TACO 有；DHTR 的 Hb 不升反降＋間接膽紅素升＋Coombs 轉陽
在完整附錄中檢視 → 考點主題：致癌鏈總論：原癌基因活化（HER2/neu、RAS、MYC）＝踩油門；抑癌基因失活（TP53、RB、BRCA1/2）＝煞車失靈；病毒致癌（HPV、HBV/HCV、EBV）
Genentech 的 Herceptin（trastuzumab）與 DAKO 的 HercepTest 於 1998 年 9 月同日核准——這是「伴隨式診斷（companion diagnostic）」概念的誕生時刻；Dennis Slamon（加州大學洛杉磯分校）的長期研究由 Revlon 的 Ronald Perelman 資助；Agilent 於 2012 年收購 Dako
刻意搭橋 · 1998–2012
一支藥與一項檢測在同一天被核准：從此以後，「這支藥賣給誰」不再由醫師判斷，而由一項檢測決定——腫瘤學的商業模式在那一天永久改變
帶出考點：HER2 過度表現乳癌術後加 trastuzumab 提升整體存活；油門類 vs 煞車類的分類；病毒致癌的三組對應
在完整附錄中檢視 → 本科另有 83 條載體未列於段落卡，見頁尾「完整商業載體附錄」。
⭐ 國考重點 小兒、急症、輸血・必考清單
小兒癌症地圖 :ALL 2-5 歲 (小兒最常見白血病);神經母細胞瘤 <1 歲 (顱外實體最常見,跨中線、VMA/HVA↑、MYCN 擴增=預後差 );Wilms 2-5 歲不跨中線 ;Retinoblastoma <3 歲、白瞳症、RB1 。Down syndrome 1-3 歲白血病以 AML 為主。神經母細胞瘤標記=尿 VMA/HVA (不是 AFP);副線索dancing eyes、raccoon eyes 。
小兒紫斑切血小板 :HSP 血小板正常 (IgA 血管炎、可觸摸性紫斑);ITP/HUS/HLH 血小板低 ;HLH = 鐵蛋白↑↑、TG↑、fibrinogen↓ 。腫瘤標記 :攝護腺=PSA(不是 LDH) ;HPV(+)頭頸癌預後較佳 ;BRCA1 卵巢癌風險>BRCA2 ;Progestin 是子宮內膜癌保護因子 。治療方向:第四期 RCC 對傳統化療無效 (免疫/VEGF TKI/mTOR);早期喉癌可放療保留喉部 ;HER2(+) 乳癌術後 trastuzumab 提升存活 。
急症第一動作:脊髓壓迫=dexamethasone+MRI ;SVC=針對腫瘤治療 ;高血鈣=NS 補液(禁 thiazide) ;TLS=水化+降尿酸 (rasburicase,G6PD 缺禁 )。
輸血 ABO :紅血球 O 萬能供(O− 嚴格)、血漿 AB 萬能供 (方向相反);A 紅血球給 O 病人=急性血管內溶血,禁忌(緊急也不放寬) 。AHTR=ABO 主側不合 → 血管內溶血 ;第一步=立即停輸血 。TRALI 無容積過載/利尿無效;TACO 容積過載/BNP↑利尿有效 。HSCT 合格來源=骨髓、PBSC、臍帶血 ;不合格=成人脾臟細胞 。陷阱 :把 HSP 寫成血小板低(實際正常);把 neuroblastoma 標記答成 AFP(實際是 VMA/HVA);把攝護腺癌寫成用 LDH 追蹤(實際是 PSA);把 progestin 寫成子宮內膜癌危險因子(實際保護);急救把 A 型紅血球輸給 O 型病人(會血管內溶血);把成人脾臟細胞當 HSCT 合格來源。 🎧 朗讀／歌唱版（純文字 · 約 2443 字 · 可整段複製） 小兒腫瘤的題眼是年齡,血液急症的題眼是血小板正常還是低下,腫瘤總論的題眼是急症的第一動作,把這三個座標握住,臨床現場題就會自己分類。年齡為什麼能分得這麼乾淨,因為每個腫瘤都來自特定的發育細胞,神經母細胞瘤源自神經脊細胞、神經發育的早期細胞,所以集中在嬰兒期;Wilms 來自腎母細胞、是腎臟早期發育殘餘,好發兩到五歲;視網膜母細胞瘤來自視網膜母細胞、三歲內最多;急性淋巴性白血病是淋巴前驅細胞;何杰金氏淋巴瘤是分化中的 B 細胞,細胞愈早期的腫瘤就愈早出現。
不到一歲跨中線是神經母,二到五歲不跨中線是腎母,標記要記香草杏仁酸不是甲型胎兒蛋白。
急性淋巴性白血病是小兒最常見白血病佔七成五到八成,高峰二到五歲,典型是發燒加骨痛加全血球異常加瘀青出血。急性骨髓性白血病在嬰兒期和青少年都有,唐氏症孩童一到三歲期最常見的白血病以急性骨髓性白血病為主,別把小兒就是急性淋巴性白血病套到所有情境。神經母細胞瘤是小兒最常見的顱外實體腫瘤,腎上腺或交感鏈來,腹部腫塊跨中線、尿香草杏仁酸與高香草酸升,MYCN 擴增預後差;副腫瘤線索是跳舞眼也就是眼陣攣肌陣攣症候群,還有眼眶轉移造成的眼周瘀斑像浣熊眼。腎母細胞瘤又叫做維爾姆斯腫瘤,二到五歲,腎臟腫塊不跨中線、血尿。視網膜母細胞瘤三歲內,白瞳症加 RB 一基因。標記陷阱最愛問神經母細胞瘤是香草杏仁酸與高香草酸不是甲型胎兒蛋白,甲型胎兒蛋白是肝母細胞瘤或生殖細胞瘤的卵黃囊型。
小兒紫斑的第一刀是切血小板正常還是低下。過敏性紫斑也就是 A 型免疫球蛋白血管炎,血小板是正常的,因為它是 A 型免疫球蛋白免疫複合體小血管炎、不是血液消耗,所以紫斑是血管壁發炎而不是血小板不足,招牌是下肢與臀部可觸摸性紫斑加腹痛加關節痛加 A 型免疫球蛋白腎炎。免疫性血小板減少症是自體抗體破壞血小板常接病毒感染後,因果鏈是病毒誘發抗血小板免疫球蛋白 G 抗體,抗體結合到血小板表面醣蛋白,被脾臟巨噬細胞清除,所以單純血小板極低而其他血球正常。溶血性尿毒症候群是志賀毒素導致內皮損傷與微血管病,三聯是溶血性貧血加血小板降加急性腎損傷,常接腸出血性大腸桿菌的血便。噬血症候群也容易記反,要釘住血小板低不是增多,纖維蛋白原降不是升,而鐵蛋白超高,三酸甘油酯升,還有發燒加肝脾腫大加全血球減少。過敏性紫斑與免疫性血小板減少症的分水嶺就是血小板,前者正常後者極低。
不到一歲跨中線是神經母,二到五歲不跨中線是腎母,標記要記香草杏仁酸不是甲型胎兒蛋白。
腫瘤總論抓三條主線。致癌鏈是基因體不穩定加上原癌基因活化或抑癌基因失活,所以 HER2、RAS、MYC 屬油門類,p53、RB、BRCA1 與 BRCA2 屬煞車類,病毒致癌的 HPV 主導頭頸與子宮頸、B 型與 C 型肝炎病毒主導肝、EB 病毒主導鼻咽。幾個方向要記住,HPV 陽性頭頸癌預後優於陰性,因為前者多年輕非吸菸者對放化療反應佳;BRCA1 卵巢癌風險明顯高於 BRCA2,終生風險約四到六成相對一到兩成;progestin 不是危險因子而是保護因子,因為子宮內膜癌的核心機轉是無對抗的雌激素刺激而 progestin 對抗它,真正危險的是肥胖、未生育、多囊卵巢、tamoxifen 與晚停經。
腫瘤標記多用於追蹤而少能單獨篩檢與確診,確診靠病理切片。配對要背熟,攝護腺癌用 PSA 不用 LDH,這是高頻陷阱;甲型胎兒蛋白看肝細胞癌與生殖細胞瘤的卵黃囊型;癌胚抗原是大腸直腸癌的追蹤標記不具特異性;CA 一二五是卵巢癌追蹤;CA 一九九是胰臟癌;乙型人類絨毛膜促性腺激素是絨毛膜癌與生殖細胞瘤;乳酸脫氫酶是淋巴瘤、生殖細胞瘤與腫瘤負荷的指標,不是攝護腺癌標記。治療方向題,第四期腎細胞癌對傳統化療無效,有效者是免疫療法、抗血管新生酪胺酸激酶抑制劑像 sunitinib、與 mTOR 抑制劑;早期喉癌可放療保留喉部功能避免全喉切除;乳癌 HER2 過度表現術後加 trastuzumab 提升整體存活。
不到一歲跨中線是神經母,二到五歲不跨中線是腎母,標記要記香草杏仁酸不是甲型胎兒蛋白。
腫瘤急症的第一動作是送分題。脊髓壓迫看背痛加下肢無力或大小便失禁,立即高劑量 dexamethasone 加緊急核磁共振,接著放療或手術減壓。上腔靜脈症候群看顏面與上肢腫脹、頸靜脈怒張、呼吸困難,多為肺癌或淋巴瘤,抬高床頭加影像加針對腫瘤治療。高血鈣看多尿、便祕、意識改變、骨痛,第一步永遠是大量生理食鹽水補液最快又安全,雙磷酸鹽治本但兩到四天才見效,降鈣素起效快可橋接,而 thiazide 是禁忌因為它本身保鈣。腫瘤溶解症候群在化療初期出現高尿酸、高鉀、高磷與低鈣,積極水化加降尿酸,高危或已發病用 rasburicase 但 G6PD 缺乏者禁用,預防可用 allopurinol。
最後是輸血學的血型抗原抗體邏輯。關鍵原理是血漿中含對抗自己沒有抗原的天然抗體,所以 A 型有抗 B、B 型有抗 A、O 型有抗 A 加抗 B、AB 型什麼抗體都沒有。把這套抗原抗體邏輯套上紅血球看抗原血漿看抗體,方向就清楚,紅血球輸注 O 型是萬能供且嚴格說是 O 陰性,血漿輸注 AB 型是萬能供,兩者方向恰好相反。所以 A 型紅血球輸給 O 型病人就會被 O 型血漿的抗 A 立刻打穿成急性血管內溶血,即使緊急狀況也不可輸,真正緊急時是發 O 型紅血球,不是把不合的血硬輸。急性溶血性輸血反應的機轉就是 ABO 主側不合加上補體,造成血管內溶血,第一步處置是立即停止輸血,維持輸液利尿保腎,回報血庫重新核對。輸血相關肺損傷與循環過載要分清,兩者都是輸血後急性呼吸窘迫加肺浸潤,但輸血相關急性肺損傷是抗人類白血球抗原或抗顆粒球抗體導致的非心因性肺水腫,沒有容積過載,利尿無效腦鈉肽正常,要呼吸支持;輸血相關循環過載是輸太多太快的心因性肺水腫,有容積過載,利尿有效腦鈉肽升。最後造血幹細胞移植合格來源是骨髓、周邊血幹細胞與臍帶血,都富含 CD 三十四陽性造血幹細胞,而成人脾臟細胞不是來源,因為脾臟是淋巴與網狀內皮器官,成人造血主要在骨髓,這是標準陷阱。整冊收束成一句,看細胞、看年齡、看血小板,題目就會自己回答。