大體解剖

急診同一個下午來了三個人。一個摔倒撐手肩部外科頸骨折,手抬不過水平、肩章那一塊皮膚像被打麻藥;一個被人從後方硬扯下,孩子手垂在身側、肘伸直、前臂旋前,像個侍者等小費;一個被硬往上扯,手指彎成爪子還有一邊瞳孔縮小。三人傷的高度不同,卻都畫在同一張臂神經叢地圖上。從頸五到胸一編成三條索,後索是伸肌總管,管伸肘伸腕伸指與肩外展,所以腋神經、橈神經、胸背神經都從這裡出來;外側索管屈肘,是肌皮神經的舞台;內側索管手內在肌與屈腕,主角是尺神經。記索本身的功能,五條神經自己就會對位,不必死背。

兩端的扯傷就是兩個經典劇本,而它們之所以成對,是因為牽拉的方向決定了哪一端先斷。產傷時嬰兒肩部被往下拉、或機車手摔出去,頭與肩之間距離被拉大,上幹頸五到頸六像張到極限的橡皮筋先斷,失去三角肌、肱二頭肌與旋後肌,於是肩內收內旋、肘伸直、前臂被旋前肌拉去旋前,擺出侍者收小費的姿勢,這是上幹麻痺。反過來孩子從樹上墜下被人抓住、或上肢被硬往上扯,肩與肋骨之間距離被拉大,下幹頸八到胸一先斷,手內在肌癱,掌指關節伸、指間關節屈,手就變成爪形,若再順手扯到胸一的交感纖維,星狀神經節失去輸入,瞳孔縮小、眼瞼下垂、半邊不出汗,就多一個霍納氏症候群,這是下幹麻痺。一個拉下、一個拉上,一個侍者手、一個爪形手,記方向不必背名字。胸背神經是後索拉出來的一條小分支,支配闊背肌,後索管背,這句話收掉一道愛考的選擇題;肌皮神經餵屈肘三劍客之外,末端延續成前臂外側皮神經,不是內側,別記反。

從骨折反推神經,只要看哪一段骨頭緊鄰哪一條神經,再順著神經被斷掉之後失去哪些動作與感覺,缺損就自己浮出來。肱骨外科頸就在三角肌底下,腋神經繞著外科頸跑,所以外科頸一斷,腋神經被拉斷或挫傷,三角肌失神經、外展那段角度沒人接力,加上腋神經的感覺分支也斷,肩章那一塊皮膚跟著麻,這就是一條神經一個動作一塊皮膚的同一條因果的三幕。肱骨幹中段對應後方的橈神經溝,橈神經順溝而行,而它身邊還牽著深肱動脈,所以幹中段骨折既出現垂腕、伸腕伸指無力、手背虎口感覺喪失,也常合併深肱動脈傷,這正是神經牽著動脈走最乾淨的範例。肱骨遠端的髁上骨折最特別,容易傷到前骨間神經,病人比不出 OK 手勢,因為大拇指長屈肌與食指深屈肌的力量沒了;這個位置還貼著肱動脈本幹,所以神經與動脈又一次同進同退。腕部的正中神經被卡住就是猿手、魚際萎縮、外側三指半感覺喪失;內上髁附近的尺神經被傷,則是爪形手加小指環指麻。前鋸肌單獨由長胸神經支配,它本來該把肩胛骨按在胸壁上,它一癱,推牆時肩胛骨被胸大肌往前推、就翹成翅膀;翼狀肩胛最常見的原因不是副神經,因為副神經影響的是聳肩的斜方肌,不是按肩胛的前鋸肌。三個高頻陷阱要避開,翼狀肩胛若寫成副神經就掉坑、上下幹麻痺方向記反就掉坑、肌皮神經末端寫成內側皮神經就掉坑。

起止點與皮節是送分題,但前提是順著骨頭的形狀決定肌肉功能這條道理記。橈骨粗隆接肱二頭肌,因為橈骨是會旋轉的那一根,接在它上面肱二頭肌一收縮就既能屈肘又能把前臂旋後;尺骨粗隆接肱肌,因為尺骨是固定軸,所以肱肌只負責純屈肘的動作沒有旋的功能。橈二、尺肌四個字,順著「會旋的接橈骨、不旋的接尺骨」這條因果就推得出來,方向不會反。皮節三根手指就夠,六七八對拇中小,病人哪根手指麻就指向哪一節,定位不必猜。整個上肢的故事其實只在說一件事,神經與血管常常被釘在同一條走線上,看到骨折先問這條線經過誰,缺損就會自己浮出來。

診間下午來了三位下肢病人,一位中年女性膝外側痛跑幾公里就停、股骨外上髁壓痛,一位腓骨頸有裂痕的年輕人邁步時腳尖垂下、像在跨水溝,還有一位髖手術後走路一拐一拐站患側腳時對側骨盆掉下去。三人差很多,但都掛在同一張下肢神經與室的地圖上。大腿前室伸膝屈髖走股神經,大腿內側內收走閉孔神經,大腿後室屈膝伸髖走坐骨神經;小腿被腓骨頸這條線一分為三,前室背屈伸趾走腓深神經,外側室外翻走腓淺神經,後室蹠屈屈趾走脛神經。一句話收齊,前室背屈、外室外翻、後室蹠屈,前外靠腓、後室靠脛。室與動作掛勾、動作與神經掛勾,缺損就會自己浮出來。

腓總神經為什麼是下肢最容易受傷的神經,順著解剖一條條看就清楚。它從坐骨神經分出後沿著腓骨頸繞行半圈,在那裡位於皮下淺層、外側沒有肌肉護著、又緊貼骨頭,所以腓骨頸骨折、石膏壓迫、長時間翹腳、深蹲挖菜都能在這裡擠它。神經一斷,前室背屈與外側室外翻同時罷工,腳板抬不起來,踝關節呈下垂位,就是垂足;走路時為了不讓腳尖刮地,病人代償性把髖屈得更高、像在跨水溝,這就是跨閾步態,感覺缺損落在小腿外側與足背。脛神經剛好相反,壞了走蹠屈與屈趾,病人踮不起腳尖、足底發麻;股神經傷則是伸膝癱、膝反射消失。骨盆穩定靠臀中肌,而臀中肌由上臀神經餵食,它本來該在你抬腿時把骨盆鎖在站立側那邊;它一癱,站患側腳時失去骨盆鎖定、對側骨盆就往下掉,這就是垂仰氏徵象,常出現在髖手術後或注射傷及上臀神經之後。考題最愛把腓骨頸誤導成脛神經,但脛神經是踮腳尖那條,壞了走後室,跟垂足無關,順著「腓總神經貼著腓骨頸所以最容易被擠」這條因果想,答案就只剩一個。

膝外側那條鬆緊帶叫髂脛束,由闊筋膜張肌與臀大肌的遠端肌腱共同匯入,終止於脛骨外側的 Gerdy 結節,功能是穩定膝外側與輔助伸膝;跑者反覆屈伸膝,髂脛束在股骨外上髁上來回摩擦,就成跑者膝。膝韌帶最愛考的是不幸三聯傷,為什麼是內側半月板而不是外側,順著解剖一層層看就清楚:內側副韌帶的深部纖維直接縫進內側半月板的周邊,兩者像被釘在一起的兩塊布,外翻加外旋的暴力把內側撐開,內側副韌帶先繃斷,連帶把縫在它身上的內側半月板一起扯傷,同樣的暴力繼續傳到前十字韌帶,三條一起斷。考題若寫合併外側半月板就是陷阱,因為外側半月板沒被釘在內側副韌帶上,跟著挨打的當然是內側。髕骨韌帶從股四頭經髕骨往下延續,止於脛骨粗隆,所以脛骨粗隆若反覆被股四頭拉,孩子就長出歐斯古德氏那一團硬突;若把止點寫成脛骨內髁就掉坑。

血管則順著上下游走思考。主幹從外髂下到股、再到膕、最後分前後脛;前脛延續成足背動脈,後脛經內踝後方的踝管再分足底內外側動脈,所以足底外側動脈出血,要在踝管處壓後脛動脈才止得了,壓足背動脈是錯的,因為足背根本不是它的上游。心導管選股動脈入路,因為股三角下方表淺、好壓、出血易控制,不會選位置深難壓的膕動脈。足底深弓由足背動脈的深支與足底外側動脈互相吻合形成,不是前脛動脈本幹直接變來的,這個細節要分清。淺神經配伴行靜脈也是送分題,腓腸神經配小隱靜脈、管小腿後外側與小趾,隱神經配大隱靜脈、管小腿內側,小配小、大配內,方向就不會錯。整個下肢的故事其實只在說一件事,神經分區決定動作,動作對應骨折線與步態,只要把神經與室釘在一起,垂足、垂仰氏、跑者膝、不幸三聯就都不必死背。