復健

一位媽媽抱著八個月大的孩子焦急地問醫師,為什麼鄰居的孩子已經會疊積木了,我們家連翻身都不會。醫師笑笑請她把孩子放在診療臺,孩子穩穩坐著、拿玩具左右換手,於是醫師告訴她,發展是正常的,疊積木根本不是這個月齡該會的事。兒童發展從來不是要你背一張表,而是要你記住一條方向,身體是從近端往遠端、從粗動作往精細動作長出來的。

順著這條方向想就通了。四個月會翻身,是因為翻身只動到軀幹這個最近端的部位,所以最早出現;六個月坐起來,軀幹更穩了;九到十個月扶站爬行,下肢開始加入;到了一歲扶走獨站,粗動作差不多到齊,精細動作這時也成熟到能用拇指食指捏起一粒葡萄乾,這就是成熟的 pincer grasp。考題最愛問「十二個月能疊兩塊積木」,但疊兩塊積木需要捏起來、放下去、還要對準,這是一整套整合的事情,得等到十五到十八個月才會。所以一歲的精細指標是 pincer grasp,不是疊積木,記順序不要把月齡顛倒。

接著是兩條醫師生涯不能踩的紅線。第一條是醫療決策的座標原點。最大利益原則的本質就是把決策的軸放在病人本人身上,不是放在健保節省、醫師方便、醫院經營,所以選項把這些第三方利益寫進去都是錯的。第二條是家暴的強制通報。依家庭暴力防治法,醫事人員是強制通報義務人,發現家暴一刻就要通報,而且不因病人本人拒絕而免除。這條為什麼這麼硬?因為被害人在威脅下常無法自由表達意願,法律把通報義務外加在醫事人員身上,就是要繞過那條被綁架的同意鏈。所以倫理看病人本身、家暴看立即通報,兩條軸都不容妥協。

高齡社會那三個百分比是純記憶題,但有口訣就送分。WHO 用 65 歲以上人口的佔比劃出三道線:七趴是高齡化社會,十四趴是高齡社會,二十趴是超高齡社會。記法就是七化、十四齡、二十超,看到題目對著百分比唸一次,答案就跑出來。

最後是兩個神經病變的對照。一位二十八歲男性兩週前拉過肚子,這兩天雙腳開始無力,從腳趾爬上來,連走路都搖晃,深部反射打不太出來,腰椎穿刺顯示蛋白升高但細胞正常——這就是 Guillain-Barré。背後的故事是腸胃炎裡常見的曲狀桿菌或某些病毒感染後,免疫系統把外來抗原當成髓鞘成分而去攻擊周邊神經,而周邊神經越長、越遠端就越脆弱,所以麻痺從腳開始往上爬,呈對稱性上行,深部反射隨之消失。腦脊髓液的白蛋白細胞分離,意思是有發炎滲漏的蛋白、但沒有大量白血球浸潤。考題最愛把方向寫反成從軀幹往下延伸到下肢,只要記住從腳爬上來就不會錯。

CMT 則完全是另一個故事。它不是急性、不是感染後、不是免疫,而是遺傳性、慢性、對稱、進行性的遠端肌肉萎縮,臨床畫面就是鸛腿或倒酒瓶腿,遠端肌肉萎縮到只剩骨頭外形,加上高弓足、垂足。其中第一型主要影響髓鞘,所以神經傳導速度下降。鑑別最容易踩的雷是疼痛,疼痛並不是 CMT 的典型表現,CMT 是萎縮、變形、沒力,題目把疼痛塞進 CMT 的特徵裡就是陷阱。所以兩個放在一起記,GBS 是急性、感染後、上行、會自癒,而且腰椎穿刺有白蛋白細胞分離;CMT 是遺傳、慢性、遠端萎縮、高弓足、有去髓鞘但不痛。一句話把方向跟病程定住,兩題都不會錯。整章的軸線其實只有一句:從翻身的月齡到 GBS 的上行,看的都是身體用什麼順序學會動、又用什麼順序被打斷。

急診來了一位車禍後頸椎不穩定的患者,主治叮囑要用最強的固定。實習醫師翻箱倒櫃拿了一個 SOMI 給病人套上,主治搖頭說 SOMI 對屈曲是強,但對旋轉跟側彎根本擋不住,這位需要的是 halo vest。整個頸椎裝具的限制力其實是一條階梯,從弱到強排下來,軟頸圈只是提醒、Philadelphia 限屈伸、SOMI 強在限制下段頸椎的屈曲、四柱式屈伸都好、halo vest 則是把頭環用四支螺絲鎖到顱骨上、連頭環再連到胸甲,等於把頭跟胸鎖死成一塊,所以連旋轉跟側彎都被擋下。

考題最常埋的陷阱是 SOMI。它名字聽起來很厲害,sternal-occipital-mandibular immobilizer,但它擋的主要是屈曲,尤其下段頸椎的 C1 到 C5,對伸展跟側彎其實控制不好。所以要選整體限制最強、尤其旋轉與側彎都要擋住的答案,要選 halo vest 而不是 SOMI。一個記法夠了,halo 是全方位、SOMI 只強屈曲。

接著是燒燙傷的擺位。加護病房裡一位胸頸燙傷的病人試圖把腋下夾緊一點以為比較舒服,但治療師走過來把他的手臂打開,用飛機副木把腋下撐到外展九十度。為什麼?因為皮膚癒合時會收縮、會把關節往最容易彎曲、最容易併攏的方向拉,於是腋下會被拉到內收貼緊軀幹、頸部會被拉到屈曲、手指會被拉到不能伸直。治療師的工作就是用副木與擺位對抗未來的攣縮方向,腋下要外展約九十度用飛機副木撐開、頸部要伸直、手部要擺到安全位也就是掌指關節屈曲、指間關節伸直、拇指外展。所以擺位的口訣不是擺舒服,而是跟攣縮唱反調。

截肢後復健最常被考反的點是時機。直覺上大家以為傷口完全癒合才能裝義肢,但現代復健觀念是早期介入,可以採軟質殘肢襪或即時術後義肢在傷口完全癒合前就開始塑形殘肢、減少水腫、加速復健,所以選項寫必須等傷口完全癒合才能裝配義肢是錯誤敘述。殘肢照護則靠彈性繃帶以八字纏法塑形,並要避免長時間屈髖屈膝,否則髖膝會攣縮。下肢義肢的髕韌帶承重式承筒是另一個高頻考點,核心問題是哪裡可以壓哪裡不能壓,答案的邏輯一致,軟組織可承重,骨頭尖與神經處要避開,所以可承重區包含髕韌帶、股骨內髁、脛骨內側面、腓腸肌後方,而要避開的是脛骨嵴、脛骨前緣與遠端、腓骨頭、腓骨遠端,尤其腓骨頭下藏著總腓神經,壓到會麻、會垂足。

最後串起三個小考點。AFO 的作用是控制踝關節的背屈與蹠屈,但它不能完全消除距骨下關節的內外翻活動,考題愛把這寫成可完全消除是陷阱。輪椅後輪外傾角的優點是增加側向穩定、推圈時保護手部、轉向靈活,但輪胎內外側磨損不均是缺點而非優點,這個方向別記反。垂足的功能性電刺激刺激的是深腓神經,讓脛前肌等背屈肌群在擺盪期收縮抬足,避免拖步,不是脛神經那是蹠屈。整章的軸線收束成一句話,復健的擺位、裝具、義肢、儀器,本質上都在問同一件事,身體會往哪裡跑、哪裡會被壓壞、我該用什麼東西撐到對的方向。把這條軸抓住,從頸椎裝具到義肢承重區、從燒燙傷的擺位到垂足的電刺激,所有題目都串成同一條因果鏈。

急診來了一位機車車禍患者,主訴小指與環指麻、手呈現怪異的爪子狀,掌指關節過伸、指間關節屈曲。主治看了一眼幾乎不做檢查就說是尺神經損傷,而且很可能是腕部,因為他爪得這麼明顯。要看懂三條手部神經,只要記住分工:正中神經管抓握與對掌、尺神經管精細與張開、橈神經管伸直,壞了哪一條,手形就會自己畫出來。

為什麼尺神經損傷會變成鷹爪手?因為尺神經支配大部分蚓狀肌與骨間肌,而蚓狀肌的工作是屈掌指、伸指間。一旦這條神經失能,蚓狀肌就罷工,長伸肌讓掌指關節過伸、長屈肌讓指間關節屈曲,兩個剛好相反的方向就把手指拉成爪形。又因為正中神經支配的橈側兩條蚓狀肌仍正常,所以爪形在環指與小指最明顯,而食指中指相對正常。這裡有一個尺神經悖論值得特別講透,損傷越靠近腕部也就是越遠端,爪形反而越明顯。原因是遠端損傷時,前臂的指深屈肌尺側部仍由近端的尺神經分支保留,所以環小指的屈指力還在,指間屈曲的爪形就更明顯;反過來近端的肘部損傷會把指深屈肌尺側部一起癱掉,屈指力減弱,爪形反而變淡。所以記遠端壞、爪得兇就好。

正中神經則管抓握與對掌,壞了之後大魚際萎縮、拇指無法對掌,手看起來像猿手,最常見的病因是腕隧道症候群;橈神經管伸直,壞了垂腕,典型病因是肱骨中段骨折或在沙發上手臂壓著睡一晚的週六夜麻痺。三條神經對得起這隻手的功能分工,題目給手形,你就反推神經。

接著是下背痛。一位五十八歲女老師反覆腰痠半年,起初只是肌肉痠痛的感覺,但最近三個月夜裡反而比白天痛、平躺也不緩解、體重悄悄掉了三公斤,家醫科沒有再開止痛貼布而是立刻轉影像。為什麼?因為機械性的下背痛是活動更痛、休息會緩解,如果反過來變成越休息越痛、夜裡更痛、平躺也不舒服,那就提示腫瘤或感染這種不在休息時停下來的真正大病。其他紅旗還包括體重減輕、發燒、惡性腫瘤病史,提示轉移癌或脊椎感染;鞍區麻木加上大小便失禁加上雙下肢無力,這是馬尾症候群,屬於外科急症,要立刻磁振造影加減壓手術;年齡小於二十或大於五十初次發作、外傷史、長期類固醇,提示骨折或骨鬆性塌陷。順帶一個鑑別陷阱,類風濕性關節炎好發在近端指間、掌指、腕這些小關節,腰椎並不是它的典型受侵犯部位,題目把腰椎塞進類風濕關節炎的好發部位裡就是陷阱。

骨突炎部分最常考奧斯古-許拉特氏病,它的機轉就藏在名字裡,股四頭肌經髕韌帶反覆牽拉未癒合的脛骨粗隆骨突,造成牽引性骨突炎,所以好發青春期愛運動男孩、病灶在脛骨粗隆、X 光見骨突碎裂或突出、是自限性疾病、治療以休息冰敷伸展為主。把這條機轉想透,你就不會把它跟髕骨或股骨的病變搞混。

最後是電生理與儀器。電生理檢查考的核心是哪裡壞、壞多久,神經傳導看速度與潛時,速度下降提示脫髓鞘、振幅下降提示軸突病變;肌電圖看肌肉本身的去神經電位,適合判斷急性失神經或慢性再支配;重複神經刺激則是評估神經肌肉交接處的首選,重症肌無力高頻刺激下波幅遞減越打越小、藍-伊頓症候群則波幅遞增越打越大。所以一題若問查神經肌肉交接處疾病首選什麼電學檢查,答案永遠是重複神經刺激,不是單純的神經傳導或肌電圖。物理治療儀器則考禁忌居多,熱療最常見的副作用是接觸性燙傷,尤其在感覺缺損的病人身上,因為他們不會喊燙,熱敷包就把皮膚悶傷了。治療性超音波不可照射生長板、眼、孕婦腹部、心律調節器、惡性腫瘤;經皮電刺激的禁忌也包含心律調節器、頸動脈竇、孕婦子宮處,而心律調節器最常被遺漏。整章收束成一句:看手形定神經、看 red flag 篩大病、看儀器禁忌避雷,每一題都是同一條方法——從一個現象推回去到背後的神經、結構、與禁忌。