皮膚

皮膚科門診坐進一位六十歲的木工,鼻翼旁長了一顆會反光、邊緣帶細微血絲、緩慢長了兩年的小丘疹,中央偶爾結痂又掉,這是基底細胞癌的招牌長相。隔壁那位老農下唇長了一顆角化結節,底下還有一片粗糙鱗屑斑,那片斑就是日光性角化症的癌前病變,結節已經進階成鱗狀細胞癌。再下一床的中年女性,大腳趾甲底下出現一條顏色不均、邊界毛糙的黑線,還暈到甲皺襞,這道哈金森氏徵象一出,氣氛立刻沉下來,因為它幾乎是甲下黑色素瘤在敲門。

三大皮膚癌的考題其實只要先把細胞來源定下來,行為就都被決定了。基底細胞本來就是坐在表皮最底層默默分裂的一群,長出來的腫瘤也跟著穩、跟著慢,所以基底細胞癌幾乎不轉移內臟,只會在原地把組織挖出齧齒類動物咬過那樣的中央潰瘍。可是它若長在中臉、耳朵、眼周這些 H 區,或組織型是 morpheaform 與 infiltrative,或已經沿神經偷偷爬,那種會復發、邊界不清的就要動 Mohs 顯微手術,把每一層在顯微鏡下確認乾淨才能停手。角質細胞是會被紫外線打傷 DNA 的那群,所以鱗狀細胞癌的前身是日光性角化症;這條起源也說明了一件考題最愛玩的方向題:日光性角化症變成鱗狀細胞癌,不是變成黑色素瘤,因為來源就是角質細胞。把這個方向背反,是大家都會在考場踩的坑。

黑色素細胞天生就是會搬家的神經脊後裔,所以一旦惡化,既走淋巴也走血行,病灶可以小小一顆卻致命。早期篩用 ABCDE,不對稱、邊緣亂、顏色雜、直徑超過六毫米、會變化;但真正決定預後的是腫瘤的垂直厚度,愈厚預後愈差,潰瘍和有絲分裂也算分,而當年比過 Clark 那種看侵犯到哪一層的尺度,現代已被擠到次要。台灣與西方在這裡有個非常重要的差別:西方人最常見的是 superficial spreading,長在曬得到太陽的軀幹四肢;但東亞與台灣最常見的反而是肢端黑痣型,長在手掌、腳掌、甲下這些不曬的位置。所以腳趾甲底下那條暗線,絕不能當成踢到的瘀血放著,色素若還延伸到甲皺襞,就是哈金森氏徵象,要警戒甲下黑色素瘤。進階期治療上,大約一半的皮膚黑色素瘤帶 BRAF V600E 突變,可以用 BRAF 加 MEK 抑制劑;免疫檢查點抑制劑也大幅改善晚期存活。但有一條台灣考題:肢端型的 BRAF 突變率較低,所以歐美的標靶數據不能照搬到台灣病人身上。

剩下的良性與癌前,陷阱大多在「方向詞」。臉上幾週內長出來、中央有角質栓的火山口狀結節,組織學雖然像鱗狀細胞癌,但它的速度才是線索,這顆是角化棘皮瘤,可能自行消退,當然仍建議切除釐清,但別第一眼就當高度惡性大開大砍。沿著三叉神經 V1 分布、出生就在的暗紅斑塊是酒色斑,是良性血管畸形而不是腫瘤,但要追蹤同側軟腦膜血管瘤、青光眼與癲癇,這條斯特奇威伯症候群最常被誤列在惡性清單裡考反。神經纖維瘤病第一型的咖啡牛奶斑,臨界值是兒童五毫米、成人十五毫米,不是三十毫米,這個數字也年年出題。

診間裡先後坐進三個人,皮膚都在替不同的器官系統說話。第一位三十二歲糖尿病女性,上背越來越緊像鋪了一層橡膠墊,連背巾都捏不起來,皮膚這片硬化告訴你她的真皮裡正堆著黏多醣,長期高血糖把膠原糖化了,這是糖尿病硬腫病。第二位二十九歲女性,鼻頰耳長著紫紅色浸潤斑塊,胸片寫雙側肺門淋巴結腫大,皮膚這團肉芽腫和胸內的腫大淋巴節是同一個故事,叫做肉瘤病。第三位四歲男孩,手肘窩膝後窩極癢、邊界模糊,血裡嗜酸性球與免疫球蛋白 E 都偏高,皮膚這層海綿水腫告訴你他是個過敏體質的孩子,叫做異位性皮膚炎。皮膚不是只長自己的病,它常是全身病的指示燈。

要看懂這些連連看,別把它當成死記。先養成描述的習慣,把斑與丘疹、丘疹與斑塊、結節與水疱、暫時性水腫分清楚,鑑別範圍就先窄了一半。題目給無症狀、增厚、硬化的斑塊,要往沉積與纖維化想;給肉芽腫性結節,要往肉瘤病、結核與深部黴菌想;給會癢會滲液的紅疹,要往表皮 spongiosis 那一族想。肉瘤病的核心是非乾酪性肉芽腫,巨噬細胞與 T 細胞聚成一團卻不像結核那樣中央乾酪化,這團肉芽腫可長在任何器官但最愛縱膈與皮膚,所以最常考的連結是皮膚肉芽腫加雙側肺門腫大就是肉瘤病。它的血清指紋是血管收縮素轉化酶升高、血鈣與尿鈣升高,原因很妙,那些活化的巨噬細胞自己會做活性維生素 D,把鈣往上推。Löfgren 是急性三聯,雙側肺門腫大加結節性紅斑加關節炎,預後好;但要小心一個方向陷阱,結節性紅斑本身是反應性的脂膜炎,病理上不是肉芽腫,它是肉瘤病的鄰居而不是病灶本身。

糖尿病硬腫病也是同一條因果想清楚就會懂。長期高血糖把真皮膠原糖化,黏多醣又堆進去,皮膚就變成對稱無症狀的硬化,且偏偏從上背後頸肩這種軀幹中央起,跟硬皮症由手指端起、有雷諾與自體抗體完全相反。這個方向題是國考最愛的鑑別。糖尿病另一個皮膚表現是脛前黃褐色萎縮斑,叫做萎縮性類脂質沉積,位置與質地都不一樣,別跟硬腫病混。看到無症狀三個字要提高警覺,因為無症狀通常代表沉積性或代謝性,而不是發炎性,因為濕疹會癢、發炎會疼。

紅脫屑這族最容易混的是濕疹與乾癬。濕疹的病理核心是表皮細胞間水腫,細胞之間滲入水液像被水撐開的海綿,所以會滲液也會癢,異位性皮膚炎就走這條 Th2 為主的路,IL-4、五、十三把免疫球蛋白 E 與嗜酸性球都推高,加上屏障基因 filaggrin 缺陷讓水分鎖不住、過敏原又容易闖進來,病灶集中在肘膝窩這種屈側、極癢且慢性復發。慢性期會混入 Th1 與 Th17 成分,但主軸記憶仍是 Th2,所以新藥 dupilumab 擋的就是IL-4受體α。要記一個易考反的點,異位性皮膚炎升高的是嗜酸性球而不是嗜中性球,血清免疫球蛋白 E 升高並不是診斷標準。它還引出異位進行曲,嬰幼兒先有異位性皮膚炎,再依序出現食物過敏、氣喘與過敏性鼻炎,共享同一條 Th2 與免疫球蛋白 E 體質。

乾癬走的是另一條路,T 細胞透過IL-17、二十三與TNF驅動角質細胞過度增生,表皮更新從正常的二十八天加速到三、四天,角質細胞還沒成熟就被推到表面,於是堆出乾、銀白、厚的鱗屑。它有家族遺傳的 HLA-Cw6,好發伸側、頭皮與薦骨,邊界清楚相對較不癢。刮鱗屑見點狀出血是奧斯比茲徵,真皮乳頭微血管裸露所致;在搔抓或外傷處長出新病灶是同形反應;指甲呈頂針狀凹陷與油滴狀。它合併乾癬性關節炎、代謝症候群與心血管風險升高。治療階梯是局部加維生素 D 衍生物 calcipotriol、光療、系統用甲胺蝶呤或cyclosporine (CsA)或 acitretin,最後是生物製劑針對TNF、IL-17或二十三。最致命的陷阱是別用全身類固醇控制乾癬,因為驟停會反彈成膿疱型;乙型阻斷劑、鋰鹽與抗瘧藥也會誘發或加重它。把濕疹寫成乾燥銀白厚鱗屑、把乾癬寫成滲液極癢,或把屈側伸側記反,是這族最常的失分。

下肢還有兩種小敘事。鬱積性皮膚炎長在小腿下三分之一與內踝,因為靜脈高壓造成血液鬱積、皮膚色素沉著且溫熱有水腫,跟周邊動脈阻塞那種蒼白冰冷無毛痛的方向完全相反。乾燥性的冬季濕疹則是老人小腿冬天乾裂出乾裂瓷器紋,處置就是保濕,短時間溫水加上立刻塗潤膚劑,避開熱水、肥皂與過度沐浴,所以何者最不適當的題目答案多半是多泡熱水澡或勤用肥皂。整章串成一句話:皮膚從不單獨說話,它要不是表皮在水腫、就是真皮在堆積,先看層次再連系統,連連看就會自己接起來。

高三畢業生口罩拉下來的瞬間,下巴兩頰是一片紅腫結節囊腫加色素疤,媽媽急著問能不能用傳說中能斷根但會致畸胎的那顆藥。隔壁診間二十八歲女性主訴腋下反覆膿瘍兩年,抗生素打掉一顆、旁邊又冒一顆,留下竇道與硬結。這兩個人都是毛囊皮脂腺單位出問題,但走的路完全不同。

痤瘡的核心是四隻手同時施力,雄性素逼皮脂腺多分泌油,毛囊角化異常讓毛孔塞住變粉刺,皮脂裡的厭氧菌 Cutibacterium acnes 把油分解成發炎介質,發炎反應再把粉刺推進成丘疹、膿疱、結節囊腫。所以治療必須對應四隻手各打一隻,外用 A 酸溶粉刺、benzoyl peroxide 抗菌又消炎、口服抗生素如 doxycycline 治菌、嚴重者用口服 A 酸縮小皮脂腺。階梯走法是輕度只用外用,中度加外用或口服抗生素而且不能單用抗生素以免抗藥,重度結節囊腫升到口服 A 酸。這顆口服 A 酸是目前唯一能讓痤瘡長期緩解的藥,因為它從源頭把皮脂腺縮小,但代價是它是強力致畸胎劑,懷孕是絕對禁忌,用藥前後要嚴格避孕與驗孕,所以育齡女性納入 iPLEDGE 那樣的監測。副作用最常見是唇炎與黏膜乾燥,還有三酸甘油酯升高與肝指數升高,要監測,而且絕對不能與tetracycline併用,因為兩藥都會升高顱內壓,合用會誘發假性腦瘤這個良性顱內壓增高。

雄性禿這條最大的方向題是不要把它寫成急性大量落髮。它的關鍵是遺傳易感的毛囊,在睪固酮經 5α 還原酶轉成 DHT 的作用下,逐漸微小化,毛囊還在,只是越長越細、生長期越來越短,所以看起來變稀變細,而不是大把大把掉下來。它是漸進性、非疤痕性。若題目寫呈現大量 acute hair loss 即為錯誤敘述,那種突發大量瀰漫掉髮要想壓力或產後兩三個月的休止期落髮,邊界清楚圓斑加驚嘆號毛要想圓禿這種自體免疫禿髮。治療外用 minoxidil 延長生長期、口服 finasteride 抑 5α 還原酶降 DHT,但女性懷孕禁用。

化膿性汗腺炎的本質常被誤會。它的英文名聽起來像個感染病,但毛囊是先閉鎖、然後撐爆漏進真皮、真皮起慢性發炎,膿是發炎的結果而不是感染的原因,所以單純抗生素打的是下游的菌、解不開上游的閉鎖,病灶才反覆冒新一顆。它好發女性多於男性,青春期後,頂泌汗腺分布的腋下、腹股溝、會陰與乳下,危險因子是肥胖、抽菸、家族史。治療階梯先是局部與口服抗生素如 clindamycin 配 rifampin,中重度因為屬發炎而非感染可用免疫抑制,生物製劑首選 adalimumab 這個 anti-TNF α,是 2015 年最早獲核准、國考標準答案;近年也核准了針對IL-17的 secukinumab 與 bimekizumab,反映IL-17在這個病的角色,但考題仍以 adalimumab 為主。嚴重的竇道與瘢痕得手術切除。

最後一個分得清的小題是 hirsutism 與 hypertrichosis 的定義差別。Hirsutism 是男樣多毛症,描述的是女性在雄性素依賴的部位例如唇上、下巴、胸、腹中線長出粗黑毛,背後是雄性素過多,常見多囊性卵巢、腎上腺問題。Hypertrichosis 是毛髮增多症,不分性別、不限部位、與雄性素無關,常見原因是藥物如 minoxidil、phenytoin、cyclosporine,也有先天與副腫瘤型。一句話分:有沒有雄性素加上是不是雄性素依賴部位,把這兩個關鍵字握住就不會對調。整章串成一句:毛囊皮脂腺只有三條主軸,從皮脂角化、毛囊微小化、到毛囊閉鎖,順著機轉走,治療藥就自己排成階梯。

六十八歲老先生全身冒出大水疱兩週,水疱壁緊繃抓不破,周圍是癢的紅斑底,沒有黏膜糜爛;五十八歲女性卻是另一個故事,口腔潰瘍痛到吃不下三週,皮膚是鬆軟易破的水疱,輕推就連帶旁邊看似正常的皮膚一起脫,Nikolsky 徵象陽性。皮膚科 ICU 還收進一個十歲女孩,服 carbamazepine 兩週後高燒、眼結膜糜爛、口唇潰爛、軀幹紅疹底下浮起鬆軟水疱,剝脫已逼近三成五,這是中毒性表皮壞死溶解症,死亡率以兩位數計。水疱性皮膚病的考題核心其實只有一句話,水疱裂在哪一層,這一刀切下去病名、機轉、治療幾乎自己對齊。

表皮從上到下大致有角質層、棘層、基底層,再下面是基底膜帶接到真皮。水疱會裂在三個層次。第一層,角質層下與表皮淺層,葡萄球菌的剝脫性素症候群、膿痂疹、落葉型天疱瘡走的就是這一層,因為淺,所以水疱壁薄、極易破。第二層,表皮內基底上方,尋常型天疱瘡走這一層,身體自己做出對 desmoglein 3 加減 1 的免疫球蛋白 G 抗體,把表皮細胞之間的橋粒蛋白打掉,細胞之間就散開,這就是 acantholysis 棘層鬆解,免疫螢光在表皮細胞間沉積成魚網狀的免疫球蛋白 G,水疱壁薄、Nikolsky 徵象陽性,黏膜常先受侵,口腔潰瘍是經典題眼。第三層,表皮下基底膜帶,類天疱瘡走這一層,抗 BP180 與 BP230 的免疫球蛋白 G 打的是表皮與真皮的掛勾,所以水疱裂在表皮下、水疱底是真皮,水疱壁緊繃不易破,免疫螢光看到的是線狀的免疫球蛋白 G 與補體 C3 沿基底膜帶分布,黏膜較少受侵。疱疹樣皮膚炎的招牌是真皮乳頭內顆粒狀的免疫球蛋白 A 沉積,它幾乎都合併乳糜瀉,所以治療兩支,dapsone 控皮膚,無麩質飲食控源頭。把四字心法握住,淺薄易破是天疱、深緊不破是類天疱,就不會把這兩個一字之差的病搞反。

病理詞彙的題型最愛拿字尾設陷阱。Parakeratosis 是角質層殘留細胞核,角化不全,代表乾癬;Spongiosis 是表皮細胞間水腫,海綿樣,代表急性濕疹與接觸性皮膚炎;Acantholysis 是表皮細胞間黏著喪失,細胞鬆脫,代表天疱瘡。所以 parakeratosis 不要寫成 hyperkeratosis,acantholysis 不要寫成 acanthosis,字尾差一個字、診斷翻一個面。發炎浸潤模式還有界面性皮膚炎,發炎集中在表皮真皮交界,伴基底層空泡變性與壞死角質細胞,連結紅斑性狼瘡、扁平苔癬、移植物抗宿主病;扁平苔癬還有真皮淺層帶狀淋巴球緊貼表皮,造成鋸齒狀的表皮突;肉芽腫性浸潤則對應結核、痲瘋、肉瘤病的非乾酪性肉芽腫。

感染題還有一個經典題眼,病灶能不能培養出病原,答案取決於病灶裡有沒有活菌。萊姆病的紅斑性移行就是螺旋體 Borrelia burgdorferi 從蜱叮咬處往外擴散,活菌就在擴大紅斑的邊緣,所以能培養。反過來多形性紅斑、結節性紅斑與玫瑰糠疹都是免疫反應或反應性脂膜炎,病灶內沒有活菌,培養是陰性。要小心多形性紅斑 erythema multiforme 和紅斑性移行 erythema migrans 名字相近卻完全不同的疾病,前者是免疫反應、後者是螺旋體擴散,千萬別對調。

藥物疹這條光譜最值得想通的是嚴重度的物理含義。藥物或代謝物作為半抗原觸發免疫反應,輕症只是淺層發炎變成麻疹樣紅疹,但重症的 SJS 與 TEN 屬於第四 c 型 T 細胞媒介的細胞毒殺反應,細胞毒 T 細胞釋放 granulysin、FasL 與 perforin,讓整層表皮的角質形成細胞凋亡、表皮與真皮分離,像大面積燙傷,所以死掉的表皮佔多少體表面積就是分級與預後的核心。SJS 小於一成,overlap 一到三成,TEN 大於三成。SCORTEN 七項評分包括年齡大於四十、心率超過一百二十、合併惡性腫瘤、體表面積超過一成、BUN 升、血糖升、碳酸氫根降。重症皮膚不良反應四兄弟看速度分,AGEP 最快兩天內冒滿身無菌性膿疱配高燒與白血球升高,SJS 與 TEN 中間是一到三週,DRESS 最慢二到六週才出來,而 DRESS 還伴嗜伊紅、肝炎或腎炎與人類疱疹病毒第六型再活化,這個慢加內臟加嗜伊紅是它的招牌。固定藥物疹則是每次同藥都在同一部位反覆,癒後留下色素沉著。

藥物基因體學在台灣是必考。Carbamazepine 配 HLA-B 1502,在漢族與東南亞陽性率高、致 SJS 與 TEN 風險大,所以用藥前須先篩 HLA-B 1502;Allopurinol 配 HLA-B 5801 在漢族;Abacavir 配 HLA-B 5701 已全球普篩。掌蹠紅斑要想三件事,藥物過敏、二期梅毒與多形性紅斑,梅毒一定要靠抽 VDRL 與 TPPA,別忽略性接觸史。多形性紅斑的病理是介面皮膚炎不是真皮纖維化,這是常被拿來設陷阱的錯誤選項,而它主要由感染誘發,HSV 最常見,反覆者可用 acyclovir 預防,SJS 與 TEN 反之大多由藥物引起。處置上最常見的致命錯誤就是把 SJS 與 TEN 當過敏沖大劑量類固醇,核心其實是立即停藥加上燒傷式照護,液體電解質、體溫、創面、營養、眼科會診都要,免疫調節以 ciclosporin 與 anti-TNF 的 etanercept 證據漸增能加速再上皮化,而 IVIG 與全身類固醇仍有爭議,並且避免預防性全身抗生素以免抗藥。整章串起來只有一句心法,水疱看裂在哪一層、藥物疹看死了多少表皮,把這兩個物理量握住,診斷與治療就自己排好。

急診一口氣來了三個全身紅起來的病人。第一位二十四歲女性吃蝦十分鐘後全身冒出邊界清楚極癢的膨疹,但每顆二十四小時內就消、消了不留痕。第二位五十五歲男性長期吃 lisinopril 控血壓,清晨醒來嘴唇舌頭腫得像香腸,不癢、抗組織胺打了沒效。第三位八歲男孩第一次打盤尼西林三分鐘後皮膚整片潮紅、聲音變嘶啞、血壓掉到七十四十,這是過敏性休克,救命動作不是抗組織胺也不是類固醇,而是肌肉注射腎上腺素。紅與腫的考題分軸只有兩條,癢還是不癢,反應由組織胺還是緩激肽主導。

蕁麻疹的本質是肥大細胞去顆粒釋放組織胺,真皮淺層血管擴張滲漏形成膨疹,搔癢、邊界清楚、單一病灶二十四小時內消退而且不留痕。若水腫深及真皮深層或皮下就是血管性水腫,好發眼瞼、嘴唇、舌、喉,以腫脹緊繃感為主而非癢。要分清兩個常考的陷阱:第一,若單一膨疹持續超過二十四小時、會痛灼熱、消退後遺留瘀斑或色素沉著,要想到蕁麻疹性血管炎,屬於白血球破碎性血管炎,需切片確診,而不是單純蕁麻疹。第二,慢性蕁麻疹的定義是症狀持續或反覆六週以上,不是四週,這個數字每年都考。慢性蕁麻疹多數是自發性,約半數帶自體免疫機轉,身體做出抗高親和力 IgE 受體或抗 IgE 的抗體,所以它常合併自體免疫甲狀腺病,反覆者可篩 anti-TPO 與甲狀腺功能。治療階梯走法第一線一定是第二代非鎮靜抗組織胺標準劑量,第二線同藥加量到標準劑量四倍,第三線加 omalizumab 這個抗 IgE 單株抗體,第四線是cyclosporine (CsA)或其他免疫調節。最常被考反的是第一線寫成cyclosporine (CsA)或長期口服類固醇,皆為錯,類固醇只能短期救急、不改變病程。

血管性水腫的鑑別關鍵在主導介質是組織胺還是緩激肽。組織胺或過敏性血管性水腫會伴蕁麻疹、會癢、抗組織胺與腎上腺素都有效;血管收縮素轉化酶抑制劑造成的血管性水腫卻不同,這類藥抑制把緩激肽分解掉的那個酶,結果緩激肽累積、組織水腫,所以不伴蕁麻疹也不癢、抗組織胺打不動,要立刻停藥而不是繼續加劑量。遺傳性血管性水腫則是 C1 抑制蛋白缺乏、補體 C4 低、不伴蕁麻疹、家族史陽性,類固醇與抗組織胺都沒用,要用 C1 抑制蛋白替代、緩激肽受體拮抗劑或激肽釋放酶抑制劑。所以那位嘴唇舌頭腫得像香腸又不癢的男性,先看他的用藥史,若長期吃 lisinopril 或 enalapril,就要停 ACEI 而不是再加抗組織胺。一句心法夠用,癢且有膨疹是組織胺型,只腫不癢抗組織胺無效就要想緩激肽,進一步再分藥物還是遺傳。

最後是盤尼西林過敏與過敏性休克。最危險的誤解是以為以前沒打過就不會過敏。盤尼西林過敏是免疫球蛋白 E 媒介的速發型,身體可能在環境暴露或結構相近物的接觸中已被致敏,首次臨床使用就可能爆發致死性過敏性休克,所以無過敏史不保證安全。處理過敏性休克的救命動作只有一個,肌肉注射腎上腺素在大腿外側,抗組織胺與類固醇只能輔助,救命的不是它們。整章合成一句:看到紅與腫先問癢不癢,再問是膨疹還是深部水腫,接著看主導介質,組織胺型走抗組織胺與腎上腺素,緩激肽型一律先想停藥或補 C1 抑制蛋白,救過敏性休克永遠先打腎上腺素而不是別的。

新生兒加護病房收進一個剛出生的女嬰,全身覆蓋著厚甲殼狀的角化板、像穿了一身盔甲,深裂溝把皮膚切成菱形,眼瞼與嘴唇都外翻,屏障崩潰、呼吸急促、體溫起伏,這是哈勒昆魚鱗癬,基因壞在 ABCA12 這個負責把脂質運到角質層的轉運蛋白。同一週,二十二歲男性夏天爆發,胸前背部冒出油膩、結痂、惡臭的角化丘疹,指甲還有 V 形缺口加紅白縱紋,這是達瑞氏病;再下一床,六十歲女性兩頰、額頭、上唇對稱褐斑,孕期變深,這是黃褐斑。遺傳性皮膚病與色素病的考題核心只有一句,基因壞了哪個零件,皮膚就在那一層出問題,色素是沒了還是太多,細胞是不見了還是失能。

魚鱗癬考的是屏障壞掉。角質層之所以擋水擋菌,靠的是角質細胞加上細胞間脂質這層磚牆。哪個零件壞了,皮膚就在那一層出問題。Filaggrin 壞掉,角質細胞間的水泥鬆動,皮膚乾、屏障爛,還連帶帶來異位性皮膚炎,因為它本來就是異位的風險基因,所以最常見的尋常型魚鱗癬與異位性皮膚炎共享同一個基因。性聯型魚鱗癬是固醇硫酸酯酶缺失,男性發病,深色大鱗屑,母親生產時因胎盤同一個酶也少而可能產程延遲。板層狀與先天性紅皮性魚鱗癬是 TGM1 壞掉,出生時呈現膠膜兒。最嚴重的是哈勒昆,ABCA12 壞掉、角質層無脂、屏障崩潰,長成厚甲殼狀加深裂,眼瞼與嘴唇外翻,過去多致命,別把膠膜兒寫成哈勒昆,後者更重而且分子是 ABCA12。

達瑞氏病是另一條路。它是 ATP2A2 突變,編碼內質網的鈣幫浦 SERCA2,鈣訊號一亂,桥粒組裝就失敗,角質細胞失去黏附,病理出現棘層鬆解加上不良角化,還有特徵體 corps ronds 與 grains。最常考的方向題是它的惡化時機,多數魚鱗癬怕乾、所以冬季惡化,但達瑞氏反而怕熱、汗、日曬與摩擦,所以是夏季惡化,記怕熱不是怕乾就不會錯。它的搭檔是海利氏家族性良性天疱瘡,基因是 ATP2C1 編碼的高基氏體鈣幫浦 SPCA1,兩者都是體染色體顯性、都是鈣幫浦壞掉導致棘層鬆解,但海利氏好發皺褶部位且通常沒有不良角化也沒有 corps ronds 與 grains,可以鑑別。

水疱性表皮鬆解症的核心要記它是基因病不是自體免疫,跟天疱瘡與類天疱瘡那種自體免疫水疱本質完全不同,治療以支持為主、無根治。輕微機械摩擦就起水疱,分型看裂在哪一層,越深層裂開瘢痕越重。單純型裂在表皮內 basal keratinocyte,缺陷是 keratin 5 或 14,多體染色體顯性,癒合不留疤;交界型裂在透明板,缺陷是 laminin-332 或 collagen XVII,體染色體隱性,嚴重的赫利茲型可致命;營養障礙型裂在緻密板下,缺陷是 collagen VII 也就是錨原纖維,可顯可隱,癒後結疤、指趾併連成手套狀、食道狹窄而且鱗狀細胞癌風險升高。診斷靠免疫螢光抗原定位或穿透式電鏡看裂開層次與缺失蛋白,基因檢測確診。

色素病的考軸只有兩個,色素是少還是多,細胞是不見了還是還在。黑色素生成是酪胺酸經由酪胺酸酶催化變成多巴再變成黑色素,合成在黑色素小體內,再運給角質細胞。任何環節壞掉就色素異常。酶缺如酪胺酸酶基因缺就是白化症,細胞數正常但做不出色素,所以出生即有、全身性、眼震與畏光;細胞被破壞消失就是白斑,自體免疫摧毀黑色素細胞,所以邊界清楚乳白斑、Wood 燈下增強,常合併自體免疫甲狀腺、第一型糖尿病、惡性貧血,這也是它好發於這群病人的原因。把白斑寫成黑色素細胞功能下降是錯的,它是被破壞消失,記住消失而不是失能。化學性白斑則接觸 phenol、對苯二酚衍生物、monobenzone 與 4-TBC 等職業化學物毒殺黑色素細胞,治療關鍵是移除接觸源。白色糠疹是異位體質兒童臉上脫色細屑,屬發炎後色素減退、可逆,別當永久脫色;花斑癬則是 Malassezia 產生壬二酸抑制酪胺酸酶,可逆,治療後復色。

白斑的再色素化機轉是必考的小亮點。光療之後出現以毛孔為中心的黑色小點,色素來自毛囊外根鞘的黑色素母細胞儲庫,被光療喚醒、從毛囊往外遷移,所以無毛區如指尖與口唇再色素化最差,因為沒有儲庫可供應。治療外用 calcineurin 抑制劑或類固醇、窄波 UVB 光療、嚴重考慮 JAK 抑制劑,穩定期可表皮移植。最後黃褐斑是反方向,黑色素細胞活性過度而不是細胞數增加,被紫外線、女性荷爾蒙與遺傳驅動,所以對稱長在顴骨、額頭、上唇,孕期或吃口服避孕藥加重。治療對應這三個驅動,嚴格防曬是基石、外用氫醌抑酪胺酸酶是經典首選,進階用 Kligman 三合一加 azelaic acid 與 tranexamic acid,雷射易反黑與復發,放最後且要小心。整章一句心法,基因壞了哪個零件決定皮膚壞在哪一層,色素病先看是少還是多再看細胞還在不在,順著機轉走診斷自己會浮出來。